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Les technologies d'intelligence artificielle sont de plus en plus utilisées dans le domaine de la santé, en particulier en ce qui concerne l'aide à la viagra pas cher et cialis décision, la médecine de précision et l'amélioration de la qualité des soins. En ce qui concerne les soins primaires en particulier, L'IA représente également une occasion d'aider à la documentation des dossiers de santé électroniques., Une nouvelle étude publiée dans le Journal of American Medical Informatics Association Cette semaine montre que, bien que les assistants de documentation AI (ou scribes numériques) offrent un grand potentiel dans le cadre des soins primaires, ils devront être supervisés par un humain jusqu'à ce que des preuves solides soient disponibles pour leur potentiel autonome. Lors d'ateliers avec des médecins de soins primaires, ont écrit des chercheurs de L'Australian Institute of Health Innovation, "il y avait un consensus que les consultations de l'avenir impliqueraient de plus en plus de systèmes automatisés et soutenus par L'IA., Cependant, il y avait des points de vue différents sur la façon dont cette collaboration homme-IA fonctionnerait, quels rôles les médecins et L'IA prendraient, et quelles tâches pourraient être déléguées à L'IA."HIMSS20 Digital Apprenez à viagra pas cher et cialis la demande, gagnez du crédit, trouvez des produits et des solutions. Commencer>.

& gt viagra pas cher et cialis. Pourquoi cela compte les chercheurs ont travaillé avec des médecins de soins primaires qui utilisent régulièrement les DSE à des fins de documentation pour comprendre leurs points de vue sur les futurs assistants de documentation sur L'IA. Ils ont viagra pas cher et cialis identifié trois grands thèmes qui ont émergé des discussions. L'autonomie professionnelle, la collaboration homme-IA et les nouveaux modèles de soins., Tout d'abord, les médecins ont souligné l'importance de leur capacité à prendre soin des patients à leur manière avec les capacités de la technologie AI fournies."S'ils [les patients] pensent que nous recevons simplement des suggestions d'un ordinateur, alors peut-être qu'ils peuvent simplement obtenir des suggestions d'un ordinateur.

Je pense qu'il devient plus difficile de les convaincre que nos recommandations ont plus viagra pas cher et cialis de valeur que ce qu'ils peuvent trouver sur internet", a déclaré un médecin., Ils ont noté la nécessité d'une approche ascendante du développement technologique, en mettant l'accent sur la fourniture d'avantages clairs pour la pratique et le flux de travail, et ont exprimé des craintes concernant les complications juridiques potentielles qui pourraient découler du travail avec un assistant AI.En ce qui concerne la collaboration homme-IA, les médecins ont exprimé divers points de vue sur les tâches pouvant être déléguées à L'IA. Beaucoup croyaient qu'un système D'IA pourrait aider à des tâches telles que la documentation,les renvois et autres documents. La plupart ont dit que les systèmes D'IA manqueraient d'empathie., "GPs a exprimé plusieurs préoccupations, y compris certains biais potentiels dans les données des patients et la conception du système, le temps nécessaire pour corriger les erreurs et former le système, les défis de traiter les cas complexes, et l'audit viagra pas cher et cialis de L'IA", ont écrit les chercheurs. Cependant, les médecins ont également discuté de la façon dont L'IA pourrait aider avec les nouveaux modèles de soins primaires, y compris la préconsultation, la santé mobile et la télésanté.

La plus grande tendance la question de la réduction de l'épuisement professionnel lié aux DSE clinicien a plané grand, avec les fournisseurs et les chercheurs qui tentent d'identifier les principales causes †" et, à son tour, des solutions potentielles., L'IA a viagra pas cher et cialis été considérée comme l'une de ces solutions, plusieurs grands fournisseurs de DSE proposant des plans pour intégrer la technologie dans leurs flux de travail. Mais l'apport humain reste vital, comme l'a noté la nouvelle étude JAMIA et d'autres recherches. L'IA pourrait "ramener un sens et un but dans la pratique de la médecine tout en offrant de nouveaux niveaux d'efficacité et de précision", ont écrit des chercheurs de Stanford dans une étude viagra pas cher et cialis 2017 Journal of the American Medical Association. Mais, ont-ils poursuivi, les médecins doivent " guider, superviser et surveiller de manière proactive l'adoption de l'intelligence artificielle en tant que partenaire dans les soins aux patients.,"Sur le dossier" assistants de documentation AI sera probable ...

Faire partie intégrante viagra pas cher et cialis des futures consultations en soins primaires. Cependant, ces technologies devront encore être supervisées par un humain jusqu'à ce que des preuves solides de performances autonomes fiables soient disponibles. Par conséquent, différents modèles de collaboration homme-IA devront être conçus et évalués pour assurer la sécurité des patients, la qualité des soins, la sécurité des médecins et l'autonomie viagra pas cher et cialis des médecins", a écrit L'Australian Institute for Health Innovation researchers. Kat Jercich est rédacteur en chef de Healthcare IT News.,Twitter.

@ Kjercichhealthcare IT News est une publication médiatique HIMSS..

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L'administration est l'appel d'une décision de la cour d'appel fédérale à la Cour Suprême et de reconnaître à la Géorgie le droit d'imposer une exigence de sildénafil vs viagra travail.Cette week’s panélistes sont Julie Rovner Kaiser Santé Nouvelles, Margot Sanger-Katz, du New York Times, Paige Winfield Cunningham, de La Washington Post et Alice Miranda Ollstein de Politico.,Parmi les points à retenir du podcast de cette week’. Les Opinions semblent se déplacer lentement sur l'ouverture des sildénafil vs viagra écoles à travers le pays. À l'approche de l'automne, de nombreuses personnes hésitaient à renvoyer leurs enfants à l'école parce qu'elles craignaient une résurgence des infections à coronavirus, mais les premières expériences semblent montrer qu'il y a eu peu de transmission chez les jeunes enfants dans les salles de classe.Même avec de bons résultats dans les districts scolaires qui ont rouvert, cependant, le débat sur la question de savoir si les écoles devraient effectuer un apprentissage en personne est assez polarisé., Le président Donald Trump appelle à plusieurs reprises à la reprise de toutes les écoles, tandis que les groupes, tels que les syndicats représentant les enseignants et les autres employés, sont plus susceptibles d'appeler à la poursuite de l'apprentissage en ligne.La Californie, qui a connu une forte résurgence du virus pendant l'été, voit des signes de succès dans la riposte.

L'État a été parmi les plus agressifs dans l'arrêt des activités normales pour réduire les niveaux de cas sildénafil vs viagra. Il a conçu une méthode spécifique au comté pour déterminer les fermetures, les restrictions et les réouvenements — et il semble fonctionner.,Une proposition de certains chercheurs pour déplacer le pays vers un plan  € œherd immunityâ€, dans lequel les responsables s'attendraient à ce que le virus se propage parmi la population générale tout en essayant de protéger les plus vulnérables — tels que les personnes vivant dans des maisons de retraite €” gagne le soutien de certains des conseillers de Trump’. Les défenseurs de la santé publique tirent la sonnette sildénafil vs viagra d'alarme car cela entraînerait probablement des centaines de milliers de décès supplémentaires.

Ils craignent également l'administrationâ € ™se concentrer sur le rétablissement de la normalité serait par défaut aller dans cette direction.,Des chercheurs fédéraux ont annoncé cette semaine que près de 300 000 décès en excès ont été enregistrés cette année et qu'une grande partie est attribuée à COVID-19 ou au manque d'autres soins de santé par des personnes qui ne pouvaient pas ou ne cherchaient pas de traitements parce qu'elles étaient effrayées par la pandémie.Avec le Sénat prêt à confirmer Amy Coney Barrett, qui s'oppose à l'avortement, à la Cour suprême dans les jours, le sort de la décision historique sildénafil vs viagra Roe v. Wade est en question. Si la Cour annulait cette décision, sildénafil vs viagra les politiques en matière d'avortement reviendraient probablement à chaque État., Un rapport récent sur les effets d'un tel scénario révèle qu'une grande partie du Sud et du Midwest se retrouverait Sans établissement local offrant des services d'avortement.,sks pourrait bientôt venir avec des étiquettes disant à quel point ils fonctionnent,†by par Yeganeh Torbati et Jessica ContreraMargot Sanger-Katz.

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€ " dans une année électorale dominée par une course présidentielle chaotique et splashy campagne d'initiative de vote à l'échelle de l'état, les californiens sont invités à peser sur la valeur de la recherche sur les cellules souches — à nouveau.La Proposition 14 autoriserait l'État à emprunter 5 dollars.,5 milliards pour continuer à financer le California Institute for Regenerative Medicine (CIRM), actuellement le deuxième plus grand bailleur de Fonds de la recherche sur les cellules souches dans le monde. En tenant compte des paiements d'intérêts, la mesure pourrait coûter à l'état environ 7,8 milliards de dollars sur environ 30 ans€selon une estimation de L'état non partisan Analystâ Législatif sildénafil vs viagra € ™Office.In 2004, les électeurs ont approuvé la Proposition 71, une obligation de 3 milliards de dollars, à rembourser avec intérêts sur 30 ans. La mesure a permis à l'agence d'état de fonctionner et a été conçue pour semer la recherche.,Au cours de cette première campagne, les électeurs ont été informés de la recherche financée par la mesure pourrait conduire à des remèdes pour le cancer, Alzheimer’et d'autres maladies dévastatrices, sildénafil vs viagra et que l'État pourrait récolter des millions en redevances de nouveaux traitements.

Inscription par e-mail Abonnez-vous au Briefing gratuit du matin de KHN’. Pourtant, la plupart de ces ambitions restent insatisfaites.â € œI pense que les promesses initiales étaient un peu optimistes,  € a déclaré Kevin McCormack, directeur principal des communications publiques de CIRM’, sildénafil vs viagra sur la rapidité avec laquelle la recherche donnerait des remèdes.  € œYou canâ € ™t précipiter ce genre de travail., € advocates ainsi les défenseurs sont de retour après 16 ans pour plus d'argent de recherche, et pour augmenter la taille de l'agence d'état.Les cellules souches ont un grand potentiel pour la médecine en raison de leur capacité à se développer en différents types de cellules dans le corps, et à réparer et renouveler les tissus.Lorsque la première mesure de cautionnement a été adoptée en 2004, L'administration de George W.

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En septembre, les législateurs Républicains ont envoyé une lettre au président Donald Trump l'exhortant à couper à nouveau ces sildénafil vs viagra fonds.Le financement de la mesure originale des obligations de California’a été utilisé pour créer le nouvel institut d'état et financer des subventions pour mener des recherches dans les hôpitaux et les universités californiennes pour des maladies telles que le cancer du sang et l'insuffisance rénale., L'argent a payé pour 90 essais cliniques.Un rapport 2019 de L'Université de Californie du Sud a conclu que le centre a contribué à environ 10,7 milliards de dollars à l'économie californienne, ce qui comprend l'embauche, la construction et l'attraction de plus de dollars de recherche dans l'état. Le CIRM Finance plus de 56 500 emplois, dont plus de la moitié sont considérés comme sildénafil vs viagra hautement rémunérés.Malgré les promesses de la campagne, seulement deux traitements développés avec l'aide du CIRM ont été approuvés par la Food and Drug Administration au cours des 13 dernières années, un pour la leucémie et un pour la cicatrisation de la moelle osseuse.,Mais c’est un peu un étirement pour l'Institut de prendre le crédit pour ces médicaments, a déclaré Jeff Sheehy, un membre du Conseil D'administration du CIRM qui ne soutient pas la nouvelle mesure obligataire. Il a dit que l'agence a financé le chercheur dont le laboratoire a découvert et développé les médicaments, mais CIRM ne détient aucun droit sur ces médicaments et n’t recevoir des redevances de leur part.L'État a reçu environ 518 000 revenue de revenus provenant de la licence d'autres découvertes financées par l'Institut, telles que des appareils, a déclaré McCormack.,McCormack a également souligné certaines thérapies prometteuses de cellules souches encore dans les essais cliniques, comme un traitement qui a guéri 50 enfants d'immunodéficience combinée sévère, une maladie génétique souvent appelée €œbubble baby†disease maladie, et d'autres qui ont conduit à “dramatic†improvements améliorations dans la paralysie et la cécité, at-il dit.Les campagnes pour les deux mesures obligataires peuvent donner aux gens des attentes irréalistes et de faux espoirs, a déclaré Marcy Darnovsky, directeur exécutif du Center for Genetics and Society.

€œIt mine people’s la confiance dans la science,” Darnovsky dit., â € œNo on peut promettre des cures, et personne ne devrait. € Robert Robert Klein, un promoteur immobilier qui a écrit les deux mesures de vote, n'est pas d'accord sildénafil vs viagra. Il a été inspiré à investir dans la recherche sur les cellules souches après avoir perdu son plus jeune fils à cause du diabète de Type 1. Il a dit que certaines des percées de CIRM’aident les patients en ce moment.â € œWhat allez-vous faire si cela ne passe pas? sildénafil vs viagra.

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 € œWe canâ € ™t vraiment se permettre, et c'est la pire sildénafil vs viagra façon de payer pour cela.même si le CIRM n'est pas rentable, certains chercheurs et entreprises privées bénéficient de l'argent public. Prenez la société Forty Seven Inc.,, nommé d'après une protéine humaine et co-fondée par Irving Weissman, directeur du programme de recherche sur les cellules souches de L'Université Stanford€™. L'Agence Nationale des cellules souches a attribué plus de 15 millions de dollars à quarante-sept, et 30 millions de dollars à Weissman à Stanford pour la recherche.Cet sildénafil vs viagra argent a alimenté la recherche qui a découvert un traitement prometteur pour plusieurs cancers différents.

Gilead Sciences, le géant pharmaceutique, a acheté quarante-sept en 2018 pour 4,9 milliards de dollars. De ce montant, 21,2 millions de dollars sont retournés au CIRM pour rembourser quarante subventions de recherche Seven’, avec intérêts.,â € œGilead fera beaucoup plus que cela si elle s'avère être lucrative,€ dit Ameet Sarpatwari, professeur de médecine à la Harvard Medical School qui étudie le développement de médicaments.Parce que ce type sildénafil vs viagra de travail est à la fois coûteux et risqué, les entreprises privées hésitent à payer pour des recherches précoces, alors que les scientifiques ne savent pas si leur travail donnera des résultats, sans parler des bénéfices, a déclaré Sarpatwari. Donc, l'État paie pour ce travail, et les compagnies pharmaceutiques viennent pour financer la recherche à un stade ultérieur une fois qu'une molécule semble prometteuse — et finalement récolter les sildénafil vs viagra bénéfices.,Exemple.

Fedratinib, l'un des deux médicaments approuvés par la FDA financés en partie par CIRM, peut coûter environ 20 000 $pour 120 capsules, selon GoodRx.“We’re la socialisation du risque de développement de médicaments et de privatiser les gains,” Sarpatwari dit.Sur le papier, l'Institut a des réglementations de prix plus strictes que le NIH, qui n'exige pas que les médicaments développés avec des fonds publics soient accessibles au public. En Californie, les entreprises doivent soumettre des plans sur la façon dont les patients non assurés obtiendront des médicaments et sont tenus de vendre ces médicaments aux programmes de santé publique de sildénafil vs viagra state’à un taux spécifié.,Mais dans la pratique, la réglementation n'a jamais vraiment été testée.La Proposition 14 ajouterait une nouvelle règle. Cela prendrait sildénafil vs viagra l'argent que la Californie fait des redevances et l'utiliserait pour aider les patients à se payer ces traitements.

Cela profite également aux entreprises pharmaceutiques. Quels que soient les revenus que l'état tire de ces médicaments, ils reviendront aux entreprises sous la forme de subventions aux patients financées sildénafil vs viagra par l'état.La mesure établirait également un nouveau groupe de travail (composé de 15 nouveaux employés à temps plein) qui contribuerait à rendre les essais cliniques plus abordables pour les patients en payant l'hébergement et le transport pour les essais.,Et il augmenterait la taille du Conseil D'administration de CIRM’de 29 à 35. Cela contredit les recommandations de L'Institute of Medicine, qui suggérait de réduire le Conseil d'administration pour éviter les conflits d'intérêts.

Klein soutient que sildénafil vs viagra les postes supplémentaires au Conseil d'administration sont nécessaires pour représenter différentes régions et domaines d'expertise.En fin de compte, les électeurs Californiens doivent peser la possibilité de nouveaux traitements contre le coût de leur financement par la dette.â € œWe veulent développer de nouvelles thérapies,et des initiatives comme ce que la Californie fait sont bien placés pour le faire, € Sarpatwari dit., â € œBut à la fin de la journée, they’re seulement aussi bon que les gens étant en mesure d'y accéder à un prix abordable.â € This cette histoire KHN d'abord publié sur California Healthline, un service de la California Health Care Foundation. Rachel sildénafil vs viagra Bluth. Rbluth@kff.org, @ RachelHBluth sujets connexes Californie élections États Propositionssi nous voulons vraiment endiguer la propagation du coronavirus que l'hiver se profile et nous attendons un vaccin, here’est une idée.

Le gouvernement devrait payer sildénafil vs viagra les bars, de nombreux restaurants et lieux d'événements pour fermer pendant quelques mois.,Cela peut sembler radical, mais cela a un sens scientifique et a même un précédent Politique. Nous payons les agriculteurs pour ne pas cultiver certains champs (en théorie, du moins, pour protéger l'environnement), alors pourquoi ne pas indemniser les propriétaires pour fermer leurs sites intérieurs (pour protéger la santé sildénafil vs viagra publique)?. Au cours des neuf derniers mois, weâ € ™ai appris beaucoup de choses sur ce coronavirus particulier et comment câ € ™est le plus susceptible de se propager.

Les débits sildénafil vs viagra de boissons et les lieux d'événements intérieurs sont devenus des environnements idéaux pour la transmission. Et tudiant€™s bonne logique scientifique pour expliquer que.,Les virus ne sont pas des méchants qui vont après leur proie. Theyâ € ™re opportunistes sildénafil vs viagra passifs.

Certains se propagent sildénafil vs viagra à travers les aliments ou lorsqu'ils sont laissés sur des surfaces. D'autres, comme ce coronavirus, peuvent être transmis par de minuscules gouttelettes qui peuvent s'attarder dans l'air après qu'une personne infectée tousse, parle ou respire. Le virus se propage plus facilement à l'intérieur et en particulier dans les endroits surpeuplés et mal ventilés.Plus important encore, les gens peuvent être infectieux pendant que leur corps incube ce virus pendant quelques jours avant de développer des symptômes, ou même s'ils ne développent jamais de sildénafil vs viagra symptômes du tout., Donc, vous pourriez aller à un bar ou un sentiment de mariage haut de gamme, ou juste peut-être un peu off.

Buvez, embrassez et dansez jusqu'à ce que sildénafil vs viagra vous tombiez. Puis vous vous réveillez le lendemain matin, sentiment terrible. It’s pas juste une gueule de bois sildénafil vs viagra.

It’s COVID-19. Inscription par e-mail Abonnez-vous au Briefing sildénafil vs viagra gratuit du matin de KHN’. Cela explique pourquoi ce virus est extrêmement contracté à des événements de sildénafil vs viagra €œsuperspreader†events.

(Plus que la grippe, selon les Centers for Disease Control and Prevention.,) Une personne qui perd une bonne partie du virus se sent encore assez bien pour traîner dans un espace serré (probablement intérieur) où les gens se mêlent bruyamment avec d'autres qu'ils ne savent pas ou ne voient pas souvent. Et ils ne peuvent pas porter de masques, parce quâ € ™ils sont drinking.No wonder bars sont un problem.In dans le langage scientifique, le coronavirus est plus d'un € œheterogeneousâ € qu'un épandeur homogène, selon Bjarke Frost Nielsen, chercheur à L'Institut Niels Bohr de sildénafil vs viagra L'Université de Copenhague., Avec son collègue Kim Sneppen, il utilise la modélisation mathématique pour étudier le schéma de la propagation du virus. Cette propagation hétérogène signifie qu'il a tendance à se développer dans des flambées comme des explosions, souvent centré sur un lieu de rencontre — un point chaud †" plutôt que suintant lentement à travers un pays.Il y a quelques sildénafil vs viagra bonnes nouvelles dans cette conclusion, Nielsen m'a dit.

 € œYou peut fermer certains types de rassemblements et quelques types de lieux et tasser la majorité de la propagation de la maladie. Et vous sildénafil vs viagra pouvez continuer avec le reste comme assez normal., € Back Retour quand nous savions peu de choses sur le nouveau coronavirus, le gouvernement a répondu avec un marteau. Le programme de protection du chèque de paie traitait toutes les petites entreprises sur un pied d'égalité, leur accordant des prêts pour fermer leurs portes tant qu'elles payaient leurs employés.

Maintenant, nous pouvons utiliser des instruments plus délicats.Les magasins d'alimentation et de vêtements â € " en effet, la plupart des magasins de tout type peuvent fonctionner en toute sécurité avec un masquage et une attention sildénafil vs viagra à la distanciation et à la désinfection. Nous nâ € ™allons pas à ces endroits pour discuter, et nous pouvons tous porter des masques sildénafil vs viagra à l'intérieur d'eux. Les usines et les chaînes de montage peuvent protéger les travailleurs avec le masquage et l'espacement., Les écoles peuvent faire de même pour les élèves.Même les salles de cinéma peuvent sans doute fonctionner en toute sécurité avec des clients masqués, des systèmes de ventilation de qualité et un espacement entre les spectateurs ou les groupes de visionnage.

Ils ne seront tout simplement pas en mesure de vendre autant de sièges.Mais les bars et les restaurants qui dépendent des salles à manger intérieures et des salles de concert avec des pistes de danse? sildénafil vs viagra. La plupart sont attrayants pour exactement les raisons qui en font de telles boîtes de Pétri pour le coronavirus — l'encombrement, la consommation d'alcool, le carousing avec de nouvelles personnes différentes.,Câ € ™est pourquoi certains propriétaires de bars et de restaurants disent qu'ils accueilleraient un programme qui les a indemnisés pour fermer leurs portes sildénafil vs viagra cet hiver. Peter Kurzweg, qui est co-propriétaire de trois de ce qu'il appelle €œdrink forward†établissements à Pittsburgh qui avaient l'habitude d'avoir des heures joyeuses, dit que “bars et les restaurants sont uniques en ce que pour être vraiment sûr, ils doivent atténuer à un point que câ € ™est pas une expérience de bar ouâ€He lui et ses partenaires ont jusqu'à présent résisté à la pandémie avec des sièges extérieurs sur le trottoir et dans une ruelle.

Ils ont profité des programmes sildénafil vs viagra de prêts gouvernementaux., Ils ont investi dans des tentes et des appareils de chauffage et ont encouragé les clients à s'amuser à l'extérieur. Mais comme l'automne se tourne vers L'hiver à Pittsburgh, il sait qu'il Wona € ™t dernière.  € œI marcher sildénafil vs viagra autour de dire, €L'hiver arrive.

L'hiver est à venir.’ nous devons faire tout ce que nous pouvons pour survivre.â € Some certains États ont permis aux restaurants d "ouvrir à sildénafil vs viagra l” intérieur à 25% ou 50% de capacité â€" en effet, qui est autorisé maintenant à Pittsburgh. Mais Kurzweg ne l'a pas fait, parce qu'il n’t sentir c’est en sécurité., Quoi qu'il en soit, at-il ajouté, €œNo bar ou restaurant peut le faire à cette capacité — sur les meilleurs jours dans les années normales, notre marge bénéficiaire est de 10%. € Some certains restaurants haut de gamme très spacieux, et ceux dans les climats tempérés, pourraient être en mesure de le faire fonctionner. La plupart can’T sildénafil vs viagra.

Bars et autres lieux qui sildénafil vs viagra dépendent des boissons ne sont pas des services essentiels. Nous voulons survivre, de sorte qu'à l'avenir nous puissions en profiter. Alors pourquoi ne pas payer aux propriétaires qui sildénafil vs viagra ne peuvent pas maintenir leur entreprise à flot en toute sécurité cette année contaminée par la COVID une moyenne de leur revenu mensuel normal pour fermer pendant quelques mois?.

, Ils continueraient à payer leurs employés et aideraient à briser la chaîne de transmission du coronavirus. Peut-être que nous pourrions faire preuve de créativité et leur demander d'utiliser leurs cuisines pour aider à nourrir les Américains qui ont faim.Avec les bars fermés, vous pouvez toujours boire et socialiser avec de plus petits groupes de personnes sildénafil vs viagra à la maison ou à l'extérieur, lorsque le temps le permet. Ce n'est peut-être pas aussi amusant, mais rien n'est très amusant sildénafil vs viagra pendant que le coronavirus est autour.

Elisabeth Rosenthal. Erosenthal@kff.org, @ rosenthalhealth sujets connexes Santé Publique vaccins COVID-19cette histoire a également été diffusée sur NPR., Cette histoire peut être republiée gratuitement (détails). Face à une sildénafil vs viagra pandémie, un chômage record et des coûts futurs inconnus pour les traitements COVID-19, les assureurs santé vendant des plans Affordable Care Act aux particuliers ont réagi en abaissant les taux dans certaines régions et, dans l'ensemble, en n'accordant que de modestes augmentations de primes pour 2021.â € œWhatâ € ™a été fascinant est que les transporteurs en général ne projettent pas beaucoup d'impact de la pandémie pour leurs taux de primes 2021,  € a déclaré Sabrina Corlette, professeur de recherche au centre sur les réformes de L'Assurance Maladie À L'Université de Georgetown à Washington, D. C.,Bien que les taux définitifs n'aient pas encore été analysés dans tous les États, ceux qui étudient le marché disent que les augmentations de primes qu'ils ont vu à ce jour seront dans les faibles chiffres à un chiffre — et les diminutions ne sont pas rares.Câ € ™est une bonne nouvelle pour plus de 10 millions D'Américains qui sildénafil vs viagra achètent leur propre assurance maladie ACA par le biais des marchés fédéraux et étatiques.

Le marché fédéral, qui dessert 36 États, ouvre ses portes pour 2021 inscription Nov. 1, avec la fin de la saison d sildénafil vs viagra " inscription Décembre. 15.

Certains des 14 états et du District de Columbia qui exploitent leurs propres marchés ont des périodes d'inscription plus longues.,Le revers de la médaille ou de la baisse des primes est que certains consommateurs qui ont droit à des subventions pour les aider à acheter une couverture peuvent également voir une réduction de cette aide.Voici quelques choses à savoir sur la couverture 2021:il pourrait coûter à peu près la même chose cette année — ou même moins.Malgré le débat en cours sur L'ACA †" aggravé par une contestation de la Cour suprême portée par 20 États Républicains et soutenu par L'administration Trump €” inscription et les prix des primes ne sildénafil vs viagra devraient pas changer beaucoup.,€œIt’est la troisième année consécutive avec des primes restant assez stable, € dit Louise Norris, un courtier D'assurance dans le Colorado qui suit les taux à l'échelle nationale et écrit sur les tendances de l'assurance.  € œWeâ € ™ai vu des changements de taux modestes et l'afflux de nouveaux assureurs.â € cette stabilité relative a suivi des hauts et des bas, avec les dernières grandes augmentations à venir en 2018, en partie en réponse à L'administration Trump couper certains paiements aux assureurs.Ces augmentations ont coûté certains inscrits, en particulier les personnes qui ne sont pas admissibles à des subventions, qui sont liées à la fois au revenu et au coût des primes., Le nombre D'inscriptions à L'ACA a diminué depuis son sommet en 2016.Charles Gaba, un développeur web qui a depuis fin 2013 suivi les données d'inscription dans l'ACA sur son ACASignups.net site web, suit les changements de sildénafil vs viagra prime basés sur les dépôts auprès des régulateurs de l'état. Chaque été, les assureurs doivent déposer leurs tarifs proposés pour l'année suivante auprès des États, qui ont des pouvoirs de surveillance variables.Gaba a déclaré que l'augmentation demandée moyenne l'année prochaine à l'échelle nationale est de 2.1%.

Quand il a regardé 18 états pour lesquels les régulateurs ont approuvé insurersâ € ™ demandé des taux, le pourcentage est plus faible, à 0,4%.,Une sildénafil vs viagra autre étude, réalisée par KFF, sur les primes préliminaires déposées cet été, avait des conclusions similaires. Les changements de primes en 2021 seraient modestes, seulement quelques points de pourcentage à la hausse ou sildénafil vs viagra à la baisse. (KHN est un programme indépendant éditorialement de KFF.) Ne manquez pas une histoire abonnez-vous à la newsletter hebdomadaire gratuite de KHN’.

Câ € ™est encore la peine de magasiner.,Actuaires et autres experts disent primes varient selon l'état ou la région â € "même par assureur â€" pour un certain nombre de raisons, y compris le nombre et le pouvoir de marché relatif des assureurs ou des hôpitaux dans une région, ce qui affecte la capacité des assureurs à négocier sildénafil vs viagra des tarifs avec les fournisseurs.Parce que les subventions sont liées au plan de référence de chaque region’, et que ces coûts de Prime ont peut-être diminué, les subventions pourraient également diminuer. (Les plans de référence sont le deuxième plan argent le moins cher dans une région.) Le passage au régime de référence peut aider les consommateurs à maintenir le montant qu'ils dépensent en primes.,Les inscrits devraient mettre à jour leurs informations financières, en particulier cette année, lorsque beaucoup sont touchés par une réduction du travail ou des pertes d'emploi.  € œThey pourrait être admissible à une subvention biggerâ€, a déclaré Myra Simon, directeur exécutif des politiques commerciales pour les régimes D'Assurance Maladie de America’, le groupe de lobbying de l'industrie.Les inscrits peuvent mettre à jour leurs informations sildénafil vs viagra en ligne ou appeler leur marché fédéral ou d'État pour obtenir de l'aide.

Les courtiers d'assurance peuvent aussi aider les gens à s'inscrire aux plans ACA., Lors de l'achat, les consommateurs doivent vérifier si sildénafil vs viagra les médecins et les hôpitaux qu'ils veulent utiliser sont inclus dans le réseau de plan’.Les primes ne sont qu'une partie de l'équation. Les consommateurs devraient également examiner de près les franchises annuelles, car le compromis d'opter pour une prime à moindre coût pourrait bien être des franchises annuelles plus élevées qui doivent être respectées avant qu'une grande partie de la couverture ne commence.nous vous invitons à prendre en compte toutes les options qui s'offrent à vous,a déclaré Simon.À™s de la variation.,Les inscrits dans certains États l'année prochaine verra des baisses de primes, selon le site Web de Gaba’. Maine, par exemple, montre une baisse de 13% des sildénafil vs viagra prix des primes moyennes pondérées, tandis que Maryland’est en baisse de près de 12%.

Dans le même temps, la moyenne de Indiana’est sildénafil vs viagra en hausse de 10%. Et le Kentucky est en hausse de 5%.Le Maine et le Maryland attribuent la diminution aux programmes d'état qui fournissent des paiements de réassurance aux assureurs maladie pour aider à compenser les réclamations médicales à coût élevé.,En Floride, les régulateurs disent que les primes d'assurance augmenteront d'environ 3%, tandis que la bourse D'état en Californie rapporte un peu plus d'un demi-pour cent d'augmentation, sa plus faible augmentation moyenne depuis son ouverture en 2014. Les responsables Californiens citent des facteurs tels qu'un afflux d'inscrits en meilleure santé et une réduction des frais payés par les assureurs.Parmi les autres facteurs qui influent sur les taux, mentionnons la mesure dans laquelle les régulateurs de l'état interviennent pour modifier les dépôts de taux sildénafil vs viagra initiaux, ainsi qu'une disposition de L'ACA qui oblige les assureurs à consacrer au moins 80% de leurs revenus aux soins médicaux directs., Si les assureurs ne répondent pas à cette norme, ils doivent accorder des rabais aux assurés.

De nombreux assureurs étaient déjà prêts à retourner de l'argent en 2020 pour les années précédentes.La plupart des assureurs n'ont pas cité de coûts supplémentaires de traitement ou de test COVID comme facteurs de leur augmentation de taux demandée, a déclaré Gaba. Même ceux qui l'ont fait, cependant, les ont principalement trouvés inutiles en raison de la réduction des dépenses résultant du retard des soins électifs chez les patients au printemps et en été.En effet, de nombreux assureurs au deuxième trimestre ont affiché des bénéfices record.,â € œSome d'entre eux pensaient, â € Weâ € ™re va faire plus que nous pensions cette année dans les bénéfices, donc letâ € ™s sildénafil vs viagra NE PAS être agressif avec les prix l'année prochaine, €™â€ dit Donna Novak, membre de L'Académie Américaine des Actuaries’ Comité des marchés individuels et de petits groupes.Un facteur plus faible peut être l'abrogation des frais payés par les assureurs sur les primes. Faisant partie de L'ACA, les frais ont été définitivement éliminés par L'administration Trump à compter de 2021.Votre choix d'assureurs peuvent avoir élargi.Un plus grand nombre d'assureurs, y compris UnitedHealth Group, sont revenus sur ce marché individuel ou se sont développés dans de nouveaux comtés.,â € œInsurers voient un profit ou un sildénafil vs viagra potentiel pour elle,  € a déclaré John Dodd, un courtier d'assurance à Columbus et ancien président de L'Ohio Association of Health Underwriters.Les taux sont en baisse en général dans tout son état pour les plans ACA, at-il dit, et il s'attend à ce que les agents soient plus occupés que jamais, simplement parce qu'il y a plus d'offres de plans et de choix à faire et que les gens veulent de l'aide.Les assureurs, dit-il, aiment la façon dont l'ACA fonctionne.â € œPeople à la télé qui disent câ € ™est pas de travail, ils ne savent pas ce theyâ € ™re parler,  € dit Dodd.

€œItâ € ™fonctionne bien [pour les assureurs] et chaque année, il obtient mieux.,â€stuff nouvelles choses dans certains États, y compris une option publique.Les résidents du New Jersey et de la Pennsylvanie achèteront une couverture auprès de nouveaux marchés basés sur l'État pour 2021, après que ces états se soient retirés du fédéral healthcare.gov, qui couvre maintenant 36 États.Les législateurs de ces états ont déclaré gérer leurs propres marchés leur donne plus de contrôle et peut leur faire économiser de l'argent time.In 19 comtés de L'État de Washington, les assureurs offrent des plans d'option  € œpublic, € have qui ont tous les avantages standard, y compris les franchises inférieures, et doivent répondre à des normes de qualité supplémentaires.,Comme prévu, les régimes d'option publique visaient à être moins coûteux, la législation liant les taux de paiement à L'assurance-maladie. Les assureurs offrant une option publique doivent s'en tenir à un plafond global de rémunération des médecins, des hôpitaux et d'autres fournisseurs médicaux en moyenne de 160% de ce que L'assurance-maladie paierait pour les mêmes services.Lorsque les taux de prime sont entrés, cependant, les cinq assureurs offrant les régimes avaient des Prix variables., Toutes les parties de l'état n'ont pas l'option, mais là où elles le font, deux des assureurs d'option sildénafil vs viagra publique ont des primes qui sont inférieures à celles des autres régimes de la région ou sont le plan le moins coûteux que l'assureur offre.Mais trois sont plus chers.Le personnel du marché de state’a déclaré que les prix plus élevés peuvent refléter un certain nombre de choses, de la difficulté à démarrer le programme pendant COVID-19 à un manque d'incitations à obtenir des fournisseurs à participate.It cela pourrait aussi être une nervosité normale de première année.“Itâ € ™année un., Comme avec toute stratégie d'entrée sur le marché, les gens sont assez conservateurs, € dit Michael Marchand, directeur du marketing du Washington Health Benefit Exchange. Julie Appleby sildénafil vs viagra.

Jappleby@kff.org, @ Julie_Appleby sujets connexes Assurance non assuré COVID-19 Obamacare Plans inscription ouverte à propos de HealthBent la correspondante en chef de KHN à Washington, Julie Rovner, qui couvre les soins de santé depuis plus de 30 ans, offre un aperçu et une analyse des politiques et de la politique dans ses colonnes régulières HealthBent.Envoyer des questions à jrovner@kff.org. Cette histoire a également couru sur le BMJ., Cette histoire peut être republiée gratuitement (détails). sildénafil vs viagra Si Joe Biden remporte la présidence en novembre, la santé devrait jouer un rôle de premier plan dans son programme. Juste probablement pas de la façon dont lui ou quelqu'un d'autre aurait pu prédire.Sauf quelque chose de vraiment imprévu, c’est assez certain que sur Jan.

20 les États-Unis sildénafil vs viagra seront toujours en proie à la pandémie de coronavirus — et à la dislocation économique qu'elle a causée., Par coïncidence, cela placerait un nouveau président Biden à peu près au même endroit que le Président Barack Obama lors de son investiture en 2009. Une administration sildénafil vs viagra démocrate remplaçant une administration républicaine en pleine crise nationale.Obama n'avait qu'une crise financière à gérer. Pourtant, Biden aurait quelques avantages que son prédécesseur Démocrate manquait, y compris le fait que, en tant que vice-président, il a aidé à guider le pays à travers cette crise financière., Heâ € ™a également eu le temps de planifier comment faire face à la crise, ce qui n'a pas été le cas en 2009, lorsque l'économie était en chute libre tout comme la nouvelle administration prenait ses fonctions.Mais comme Obama avant lui, Biden fera face à une longue liste de choses à faire lors de sa prise de fonction.

Il devra s'attaquer à la pandémie et à la crise économique avant de pouvoir se tourner vers certains des grands changements de santé promis par he’, tels que l'élargissement de la portée de L'Affordable Care Act, la création d'un €œpublic option†qui permettrait à chaque Américain de s'inscrire à un plan parrainé par le gouvernement et,Et même si les démocrates reprennent la majorité du Sénat et gardent le contrôle de la chambre, il est peu probable que la majorité dans l'une ou l'autre chambre soit aussi grande que dans 2009, quand Obama avait 60 votes du Sénat.Pourtant, peu importe ce sildénafil vs viagra que la composition partisane du Congrès, €œpriority un est d'obtenir la réponse COVID va,€ a déclaré Len Nichols, professeur de politique de la santé à L'Université George Mason. Inscription par e-mail Abonnez-vous au Briefing sildénafil vs viagra gratuit du matin de KHN’. Le plan COVID de Biden’comprend la prise de responsabilité majeure de la pandémie de retour des États., Sa réponse fédérale comprendrait plus d'argent pour, et la coordination des tests et la recherche des contacts.

Assurer l'équipement de protection adéquat pour les professionnels de la sildénafil vs viagra santé. Et assurer le public que les nouveaux traitements et vaccins seront basés sur la science, pas politics.In une version mise à jour de son plan, Biden a également promis que l'un de ses premiers appels s'il est élu sera le Dr Anthony Fauci, Top Expert en maladies infectieuses du government’, qui a été tourné en dérision par le président Donald Trump. €œDr., Fauci aura un accès complet au Bureau ovale sildénafil vs viagra et une plate-forme non censurée pour parler directement au peuple américain — si la livraison de bonnes nouvelles ou mauvaises,€ says dit le site Web de Biden’.Le plan COVID de Biden’aborde également l'économie —, y compris les appels pour des congés payés d'urgence pour les travailleurs disloqués par la pandémie et plus d'aide financière pour les travailleurs, les familles et les petites entreprises.â € œIf weâ € ™ai appris quoi que ce soit, il est que le secteur de la santé et l'économie ne sont pas deux sphères distinctes.

Ils sont connectés, a déclaré Nichols., â€je pense que les soins de santé et l'économie sont complémentaires et seront dans un avenir prévisible. € Assuming en supposant que Biden dépasse la pandémie et la récession, il pourrait passer à certaines de ses plus grandes promesses de santé, y compris l'élargissement de l'admissibilité à L'assurance-maladie, la création d'un plan de santé option“public et l'augmentation des subventions de prime pour L'ACA.Biden a pris la chaleur tout au long des primaires pour son approche €œmoderate†improving pour améliorer l'accès à l'assurance maladie et les coûts, par rapport au €œMedicare pour All†plans plans pour un système géré par le gouvernement soutenu par ses principaux rivaux, sens.Bernie Sanders (I-Vt.,) et Elizabeth Warren (d-Mass.). Mais cela nâ € ™t signifie son approche beaucoup moins radicale serait facile à obtenir à travers le Congrès.â € œThereâ € ™est une très grande différence lorsque you’re en cours d'exécution du gouvernement que lorsque you’re en cours d'exécution pour le bureau, € dit Dan Mendelson, un ancien responsable de la santé de L'administration Clinton et fondateur de la société de conseil en santé Avalere santé.,Beaucoup de propositions de Biden’, y compris une option publique et des subventions plus importantes pour aider les personnes à faible revenu et à revenu intermédiaire payer pour l'assurance, sont les choses mêmes qu'un congrès massivement Démocratique ne pouvait pas passer dans le cadre de L'original Affordable Care Act en 2010. Les sénateurs démocrates conservateurs se sont opposés au plan.“We poussé,” Obama a déclaré dans une récente interview sur le podcast “Pod Sauver l'Amérique,” parler de l'option publique.

 € œI avait besoin de 60 voix pour l'obtenir par le Sénat. Joe Lieberman, Ben Nelson et quelques autres ont dit, â € Iâ € ™m ne pas voter pour une option publique.,€™Â € Mendelson dit un autre grand obstacle est que pour tous les détails Biden a dans son plan de santé, des concepts comme l'option publique €œare pas bien défini, et il existe de nombreuses théories différentes de ce qu'il devrait être et où il devrait être mis en place. Tudiant€™s pas de vision commune sur ce que cela signifie vraiment.”la même chose est vraie, at-il ajouté, pour quelque chose qui semble aussi simple que de réduire l'âge D'admissibilité à L'assurance-maladie.

 € œplus de la moitié de ces personnes ont une assurance commerciale,  € dit-il. €œqu'est-ce qui va leur arriver?. , € Grace-Marie Turner, de l'Institut conservateur Galen, a suggéré Biden  € "ou Trump, si heâ € ™s reelected â€" pourrait être mieux servi en poursuivant l'un des problèmes de santé plus bipartisan qui ont déjà un large soutien du public, comme les prix des médicaments sur ordonnance ou €œsurprise†factures médicales patients reçoivent après avoir reçu des soins d'un médecin en dehors de leur réseau d'assurance tout en étant traité dans un établissement en réseau.

€œIt serait une grande déclaration,” dit-elle.  € œWhoever gagne aurait alors le vent dans son dos.â€But mais même ces questions ont un moyen de se compliquer., Les démocrates et les Républicains disent qu'ils veulent faire baisser les prix des médicaments, mais les Républicains sont avec véhémence contre L'un des moyens de Democrats’ préféré de le faire. En permettant Medicare de négocier avec les fabricants de médicaments.

Et la facturation médicale surprise a jusqu'à présent défié les efforts pour y remédier, car le Congrès semble incapable de choisir entre les assureurs maladie et les fournisseurs de soins de santé, qui veulent chacun que l'autre supporte le supplément costs.As toujours, même lorsque la santé est au sommet de l'ordre du jour, elle s'avère difficile à aborder. Julie Rovner. Jrovner@kff.,org, @ jrovner sujets connexes élections HealthBent Medicare la Loi sur la santé COVID-19 Congrès américain.

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Et il y a moins de cas que prévu chez les jeunes élèves dans les écoles avec apprentissage en viagra pas cher et cialis personne. Mais les mauvaises nouvelles continuent aussi — y compris une poussée pour €œherd immunity†qui pourrait entraîner la mort de millions d'américains.,Pendant ce temps, L'administration Trump redouble d'efforts pour permettre aux États d'exiger que certaines personnes à faible revenu prouvent qu'elles travaillent, vont à l'école ou effectuent des travaux communautaires afin de conserver leurs prestations de santé Medicaid. L'administration est l'appel d'une décision de la cour d'appel fédérale à la Cour Suprême et de reconnaître à la Géorgie le droit d'imposer une exigence de travail.Cette week’s panélistes sont Julie Rovner Kaiser Santé Nouvelles, Margot Sanger-Katz, du New York viagra pas cher et cialis Times, Paige Winfield Cunningham, de La Washington Post et Alice Miranda Ollstein de Politico.,Parmi les points à retenir du podcast de cette week’. Les Opinions semblent se viagra pas cher et cialis déplacer lentement sur l'ouverture des écoles à travers le pays.

À l'approche de l'automne, de nombreuses personnes hésitaient à renvoyer leurs enfants à l'école parce qu'elles craignaient une résurgence des infections à coronavirus, mais les premières expériences semblent montrer qu'il y a eu peu de transmission chez les jeunes enfants dans les salles de classe.Même avec de bons résultats dans les districts scolaires qui ont rouvert, cependant, le débat sur la question de savoir si les écoles devraient effectuer un apprentissage en personne est assez polarisé., Le président Donald Trump appelle à plusieurs reprises à la reprise de toutes les écoles, tandis que les groupes, tels que les syndicats représentant les enseignants et les autres employés, sont plus susceptibles d'appeler à la poursuite de l'apprentissage en ligne.La Californie, qui a connu une forte résurgence du virus pendant l'été, voit des signes de succès dans la riposte. L'État a été parmi les plus agressifs viagra pas cher et cialis dans l'arrêt des activités normales pour réduire les niveaux de cas. Il a conçu une méthode spécifique au comté pour déterminer les fermetures, les restrictions et les réouvenements — et il semble fonctionner.,Une proposition de certains chercheurs pour déplacer le pays vers un plan  € œherd immunityâ€, dans lequel les responsables s'attendraient à ce que le virus se propage parmi la population générale tout en essayant de protéger les plus vulnérables — tels que les personnes vivant dans des maisons de retraite €” gagne le soutien de certains des conseillers de Trump’. Les défenseurs de la santé publique tirent viagra pas cher et cialis la sonnette d'alarme car cela entraînerait probablement des centaines de milliers de décès supplémentaires.

Ils craignent également l'administrationâ € ™se concentrer sur le rétablissement de la normalité serait par défaut aller dans cette direction.,Des chercheurs fédéraux ont annoncé cette semaine que près de 300 000 décès en excès ont été enregistrés cette année et qu'une grande partie est attribuée à COVID-19 ou au manque d'autres viagra pas cher et cialis soins de santé par des personnes qui ne pouvaient pas ou ne cherchaient pas de traitements parce qu'elles étaient effrayées par la pandémie.Avec le Sénat prêt à confirmer Amy Coney Barrett, qui s'oppose à l'avortement, à la Cour suprême dans les jours, le sort de la décision historique Roe v. Wade est en question. Si la Cour annulait cette décision, les politiques en matière d'avortement reviendraient probablement à chaque État., Un rapport récent sur les effets d'un tel scénario révèle qu'une grande partie du Sud viagra pas cher et cialis et du Midwest se retrouverait Sans établissement local offrant des services d'avortement.,sks pourrait bientôt venir avec des étiquettes disant à quel point ils fonctionnent,†by par Yeganeh Torbati et Jessica ContreraMargot Sanger-Katz. Les Hill’s viagra pas cher et cialis “Republicans.

Cour suprême Won’t Toss ObamaCare,€ Peter par Peter SullivanPaige Winfield Cunningham. Les hôpitaux californiens du Wall Street Journal €œSome ont refusé les transferts Covid-19 pour des raisons financières, nous vous invitons viagra pas cher et cialis à vous dà © couvrir et à rà © pondre à tous les à © là © ments de la rà © gion,à savoir les à © là © ments et les à © là © ments de la rà © gion, à © là © galement,les à © là © ments et les à © là © ments de la rà © gion.,Et abonnez-vous à ce que la santé?. sur iTunes, Stitcher, Google Play, Spotify ou Pocket Casts. Sujets connexes tribunaux Californiens Medicaid Multimédia Santé Publique États avortement santé des enfants COVID-19 KHN ' What viagra pas cher et cialis The Health?.

"Podcasts Trump AdministrationSACRAMENTO, Californie viagra pas cher et cialis. € " dans une année électorale dominée par une course présidentielle chaotique et splashy campagne d'initiative de vote à l'échelle de l'état, les californiens sont invités à peser sur la valeur de la recherche sur les cellules souches — à nouveau.La Proposition 14 autoriserait l'État à emprunter 5 dollars.,5 milliards pour continuer à financer le California Institute for Regenerative Medicine (CIRM), actuellement le deuxième plus grand bailleur de Fonds de la recherche sur les cellules souches dans le monde. En tenant compte des paiements d'intérêts, la mesure pourrait coûter à l'état environ 7,8 milliards de dollars sur environ 30 ans€selon une estimation de L'état non partisan Analystâ Législatif € ™Office.In 2004, les électeurs ont approuvé la Proposition 71, une obligation de 3 milliards de dollars, à rembourser avec intérêts sur 30 viagra pas cher et cialis ans. La mesure a permis à l'agence d'état de fonctionner et a été conçue pour semer la recherche.,Au cours de cette première campagne, les électeurs ont été informés de la recherche financée par la mesure pourrait conduire à des remèdes pour le cancer, Alzheimer’et d'autres maladies dévastatrices, et que l'État pourrait récolter des millions viagra pas cher et cialis en redevances de nouveaux traitements.

Inscription par e-mail Abonnez-vous au Briefing gratuit du matin de KHN’. Pourtant, la plupart de ces ambitions restent insatisfaites.â € œI pense que les promesses initiales étaient un peu optimistes,  € a déclaré Kevin McCormack, directeur principal des communications publiques de CIRM’, sur la viagra pas cher et cialis rapidité avec laquelle la recherche donnerait des remèdes.  € œYou canâ € ™t précipiter ce genre de travail., € advocates ainsi les défenseurs sont de retour après 16 ans pour plus d'argent de recherche, et pour augmenter la taille de l'agence d'état.Les cellules souches ont un grand potentiel pour la médecine en raison de leur capacité à se développer en différents types de cellules dans le corps, et à réparer et renouveler les tissus.Lorsque la première mesure de cautionnement a été adoptée en 2004, L'administration de George W. Bush a refusé viagra pas cher et cialis de financer la recherche sur les cellules souches au niveau national en raison de son opposition à l'utilisation d'un type de cellules souches.

Les cellules souches viagra pas cher et cialis embryonnaires humaines. Ils proviennent d'œufs fécondés, ce qui les a rendus controversés parmi les politiciens qui s'opposent à l'avortement.,Le financement fédéral a repris en 2009, et jusqu'à présent cette année, les National Institutes of Health ont dépensé environ 321 millions de dollars en recherche sur les cellules souches embryonnaires humaines.Mais les défenseurs de la Proposition 14 disent que la capacité de faire cette recherche est encore ténue. En septembre, les législateurs Républicains ont envoyé une lettre au président Donald Trump l'exhortant à couper à nouveau ces fonds.Le financement de la mesure originale des obligations de California’a été utilisé pour créer le nouvel institut d'état et financer des subventions pour mener des recherches viagra pas cher et cialis dans les hôpitaux et les universités californiennes pour des maladies telles que le cancer du sang et l'insuffisance rénale., L'argent a payé pour 90 essais cliniques.Un rapport 2019 de L'Université de Californie du Sud a conclu que le centre a contribué à environ 10,7 milliards de dollars à l'économie californienne, ce qui comprend l'embauche, la construction et l'attraction de plus de dollars de recherche dans l'état. Le CIRM Finance plus viagra pas cher et cialis de 56 500 emplois, dont plus de la moitié sont considérés comme hautement rémunérés.Malgré les promesses de la campagne, seulement deux traitements développés avec l'aide du CIRM ont été approuvés par la Food and Drug Administration au cours des 13 dernières années, un pour la leucémie et un pour la cicatrisation de la moelle osseuse.,Mais c’est un peu un étirement pour l'Institut de prendre le crédit pour ces médicaments, a déclaré Jeff Sheehy, un membre du Conseil D'administration du CIRM qui ne soutient pas la nouvelle mesure obligataire.

Il a dit que l'agence a financé le chercheur dont le laboratoire a découvert et développé les médicaments, mais CIRM ne détient aucun droit sur ces médicaments et n’t recevoir des redevances de leur part.L'État a reçu environ 518 000 revenue de revenus provenant de la licence d'autres découvertes financées par l'Institut, telles que des appareils, a déclaré McCormack.,McCormack a également souligné certaines thérapies prometteuses de cellules souches encore dans les essais cliniques, comme un traitement qui a guéri 50 enfants d'immunodéficience combinée sévère, une maladie génétique souvent appelée €œbubble baby†disease maladie, et d'autres qui ont conduit à “dramatic†improvements améliorations dans la paralysie et la cécité, at-il dit.Les campagnes pour les deux mesures obligataires peuvent donner aux gens des attentes irréalistes et de faux espoirs, a déclaré Marcy Darnovsky, directeur exécutif du Center for Genetics and Society. €œIt mine people’s la confiance dans la science,” Darnovsky dit., â € viagra pas cher et cialis œNo on peut promettre des cures, et personne ne devrait. € Robert Robert Klein, un promoteur immobilier qui a écrit les deux mesures de vote, n'est pas d'accord. Il a été inspiré à investir dans la recherche sur les cellules souches après avoir perdu son plus jeune fils à cause du diabète de Type 1. Il a dit que certaines des percées de CIRM’aident les viagra pas cher et cialis patients en ce moment.â € œWhat allez-vous faire si cela ne passe pas?.

Dites à ces gens we’re désolé, mais weâ € ™re ne va pas viagra pas cher et cialis le faire?. € Klein dit.  € œThe pensée d'autres enfants meurent inutilement est insupportable., € Sheehy, qui a siégé au Conseil d'administration de l'agency’pendant 16 ans, a déclaré qu'il était fier du travail que l'Institut viagra pas cher et cialis a fait, mais croit qu'il devrait être financé par l'Assemblée législative, pas en empruntant plus d'argent.“ sur promesse qu'il serait payer pour lui-même et il ne€™t,” Sheehy a dit.  € œWe canâ € ™t vraiment se permettre, et c'est la pire façon de payer pour cela.même si le CIRM n'est pas rentable, viagra pas cher et cialis certains chercheurs et entreprises privées bénéficient de l'argent public.

Prenez la société Forty Seven Inc.,, nommé d'après une protéine humaine et co-fondée par Irving Weissman, directeur du programme de recherche sur les cellules souches de L'Université Stanford€™. L'Agence Nationale des cellules souches a attribué plus de 15 millions de dollars à quarante-sept, et 30 millions de dollars à Weissman à Stanford pour la recherche.Cet argent a alimenté la recherche qui a découvert un traitement prometteur pour plusieurs cancers viagra pas cher et cialis différents. Gilead Sciences, le géant pharmaceutique, a acheté quarante-sept en 2018 pour 4,9 milliards de dollars. De ce montant, 21,2 millions de viagra pas cher et cialis dollars sont retournés au CIRM pour rembourser quarante subventions de recherche Seven’, avec intérêts.,â € œGilead fera beaucoup plus que cela si elle s'avère être lucrative,€ dit Ameet Sarpatwari, professeur de médecine à la Harvard Medical School qui étudie le développement de médicaments.Parce que ce type de travail est à la fois coûteux et risqué, les entreprises privées hésitent à payer pour des recherches précoces, alors que les scientifiques ne savent pas si leur travail donnera des résultats, sans parler des bénéfices, a déclaré Sarpatwari.

Donc, l'État paie pour ce travail, et les compagnies pharmaceutiques viennent pour financer la viagra pas cher et cialis recherche à un stade ultérieur une fois qu'une molécule semble prometteuse — et finalement récolter les bénéfices.,Exemple. Fedratinib, l'un des deux médicaments approuvés par la FDA financés en partie par CIRM, peut coûter environ 20 000 $pour 120 capsules, selon GoodRx.“We’re la socialisation du risque de développement de médicaments et de privatiser les gains,” Sarpatwari dit.Sur le papier, l'Institut a des réglementations de prix plus strictes que le NIH, qui n'exige pas que les médicaments développés avec des fonds publics soient accessibles au public. En Californie, les entreprises doivent soumettre des plans sur la façon dont les patients non assurés obtiendront des médicaments et sont viagra pas cher et cialis tenus de vendre ces médicaments aux programmes de santé publique de state’à un taux spécifié.,Mais dans la pratique, la réglementation n'a jamais vraiment été testée.La Proposition 14 ajouterait une nouvelle règle. Cela prendrait l'argent que la Californie fait des redevances et l'utiliserait pour aider viagra pas cher et cialis les patients à se payer ces traitements.

Cela profite également aux entreprises pharmaceutiques. Quels que soient les revenus que l'état tire de ces médicaments, ils reviendront aux entreprises sous la forme de subventions aux patients financées par l'état.La mesure établirait également un nouveau groupe viagra pas cher et cialis de travail (composé de 15 nouveaux employés à temps plein) qui contribuerait à rendre les essais cliniques plus abordables pour les patients en payant l'hébergement et le transport pour les essais.,Et il augmenterait la taille du Conseil D'administration de CIRM’de 29 à 35. Cela contredit les recommandations de L'Institute of Medicine, qui suggérait de réduire le Conseil d'administration pour éviter les conflits d'intérêts. Klein soutient que les postes supplémentaires au Conseil d'administration sont nécessaires pour représenter différentes régions et domaines d'expertise.En fin de compte, les électeurs Californiens doivent peser la possibilité de nouveaux traitements contre le coût viagra pas cher et cialis de leur financement par la dette.â € œWe veulent développer de nouvelles thérapies,et des initiatives comme ce que la Californie fait sont bien placés pour le faire, € Sarpatwari dit., â € œBut à la fin de la journée, they’re seulement aussi bon que les gens étant en mesure d'y accéder à un prix abordable.â € This cette histoire KHN d'abord publié sur California Healthline, un service de la California Health Care Foundation.

Rachel viagra pas cher et cialis Bluth. Rbluth@kff.org, @ RachelHBluth sujets connexes Californie élections États Propositionssi nous voulons vraiment endiguer la propagation du coronavirus que l'hiver se profile et nous attendons un vaccin, here’est une idée. Le gouvernement devrait payer les bars, de nombreux restaurants et lieux d'événements pour fermer pendant quelques mois.,Cela peut sembler radical, viagra pas cher et cialis mais cela a un sens scientifique et a même un précédent Politique. Nous payons les agriculteurs pour ne pas cultiver certains champs (en théorie, du moins, pour protéger l'environnement), alors pourquoi ne pas indemniser les propriétaires pour fermer viagra pas cher et cialis leurs sites intérieurs (pour protéger la santé publique)?.

Au cours des neuf derniers mois, weâ € ™ai appris beaucoup de choses sur ce coronavirus particulier et comment câ € ™est le plus susceptible de se propager. Les débits viagra pas cher et cialis de boissons et les lieux d'événements intérieurs sont devenus des environnements idéaux pour la transmission. Et tudiant€™s bonne logique scientifique pour expliquer que.,Les virus ne sont pas des méchants qui vont après leur proie. Theyâ € viagra pas cher et cialis ™re opportunistes passifs.

Certains se viagra pas cher et cialis propagent à travers les aliments ou lorsqu'ils sont laissés sur des surfaces. D'autres, comme ce coronavirus, peuvent être transmis par de minuscules gouttelettes qui peuvent s'attarder dans l'air après qu'une personne infectée tousse, parle ou respire. Le virus se propage plus facilement à l'intérieur et viagra pas cher et cialis en particulier dans les endroits surpeuplés et mal ventilés.Plus important encore, les gens peuvent être infectieux pendant que leur corps incube ce virus pendant quelques jours avant de développer des symptômes, ou même s'ils ne développent jamais de symptômes du tout., Donc, vous pourriez aller à un bar ou un sentiment de mariage haut de gamme, ou juste peut-être un peu off. Buvez, embrassez et dansez jusqu'à viagra pas cher et cialis ce que vous tombiez.

Puis vous vous réveillez le lendemain matin, sentiment terrible. It’s pas juste une viagra pas cher et cialis gueule de bois. It’s COVID-19. Inscription par viagra pas cher et cialis e-mail Abonnez-vous au Briefing gratuit du matin de KHN’.

Cela explique pourquoi ce virus est extrêmement contracté à des événements de €œsuperspreader†viagra pas cher et cialis events. (Plus que la grippe, selon les Centers for Disease Control and Prevention.,) Une personne qui perd une bonne partie du virus se sent encore assez bien pour traîner dans un espace serré (probablement intérieur) où les gens se mêlent bruyamment avec d'autres qu'ils ne savent pas ou ne voient pas souvent. Et ils ne peuvent pas porter de masques, parce quâ € ™ils sont drinking.No wonder bars sont un problem.In dans le langage scientifique, le coronavirus est viagra pas cher et cialis plus d'un € œheterogeneousâ € qu'un épandeur homogène, selon Bjarke Frost Nielsen, chercheur à L'Institut Niels Bohr de L'Université de Copenhague., Avec son collègue Kim Sneppen, il utilise la modélisation mathématique pour étudier le schéma de la propagation du virus. Cette propagation hétérogène signifie qu'il a tendance à se développer dans des flambées comme des explosions, souvent centré sur un lieu de rencontre — un point chaud †" plutôt que suintant lentement à travers un pays.Il y a viagra pas cher et cialis quelques bonnes nouvelles dans cette conclusion, Nielsen m'a dit.

 € œYou peut fermer certains types de rassemblements et quelques types de lieux et tasser la majorité de la propagation de la maladie. Et vous pouvez continuer avec le reste comme assez normal., € Back Retour quand nous savions peu de choses sur le nouveau coronavirus, le viagra pas cher et cialis gouvernement a répondu avec un marteau. Le programme de protection du chèque de paie traitait toutes les petites entreprises sur un pied d'égalité, leur accordant des prêts pour fermer leurs portes tant qu'elles payaient leurs employés. Maintenant, nous pouvons utiliser des instruments plus délicats.Les magasins d'alimentation et de vêtements â € " en effet, la plupart des magasins de tout type peuvent fonctionner en toute sécurité avec un masquage et une viagra pas cher et cialis attention à la distanciation et à la désinfection.

Nous nâ € ™allons pas à ces endroits pour discuter, et nous pouvons tous porter des viagra pas cher et cialis masques à l'intérieur d'eux. Les usines et les chaînes de montage peuvent protéger les travailleurs avec le masquage et l'espacement., Les écoles peuvent faire de même pour les élèves.Même les salles de cinéma peuvent sans doute fonctionner en toute sécurité avec des clients masqués, des systèmes de ventilation de qualité et un espacement entre les spectateurs ou les groupes de visionnage. Ils ne seront tout simplement pas en mesure de vendre viagra pas cher et cialis autant de sièges.Mais les bars et les restaurants qui dépendent des salles à manger intérieures et des salles de concert avec des pistes de danse?. La plupart sont attrayants pour exactement les raisons qui en font de telles boîtes de Pétri pour le coronavirus — l'encombrement, la consommation d'alcool, le carousing avec de nouvelles viagra pas cher et cialis personnes différentes.,Câ € ™est pourquoi certains propriétaires de bars et de restaurants disent qu'ils accueilleraient un programme qui les a indemnisés pour fermer leurs portes cet hiver.

Peter Kurzweg, qui est co-propriétaire de trois de ce qu'il appelle €œdrink forward†établissements à Pittsburgh qui avaient l'habitude d'avoir des heures joyeuses, dit que “bars et les restaurants sont uniques en ce que pour être vraiment sûr, ils doivent atténuer à un point que câ € ™est pas une expérience de bar ouâ€He lui et ses partenaires ont jusqu'à présent résisté à la pandémie avec des sièges extérieurs sur le trottoir et dans une ruelle. Ils ont profité des programmes de prêts gouvernementaux., Ils ont investi dans des tentes et des appareils de chauffage et ont encouragé les clients à s'amuser à l'extérieur viagra pas cher et cialis. Mais comme l'automne se tourne vers L'hiver à Pittsburgh, il sait qu'il Wona € ™t dernière.  € œI marcher autour de dire, €L'hiver arrive viagra pas cher et cialis.

L'hiver est à venir.’ nous devons faire tout ce que nous pouvons pour survivre.â € Some certains États ont permis aux viagra pas cher et cialis restaurants d "ouvrir à l” intérieur à 25% ou 50% de capacité â€" en effet, qui est autorisé maintenant à Pittsburgh. Mais Kurzweg ne l'a pas fait, parce qu'il n’t sentir c’est en sécurité., Quoi qu'il en soit, at-il ajouté, €œNo bar ou restaurant peut le faire à cette capacité — sur les meilleurs jours dans les années normales, notre marge bénéficiaire est de 10%. € Some certains restaurants haut de gamme très spacieux, et ceux dans les climats tempérés, pourraient être en mesure de le faire fonctionner. La plupart viagra pas cher et cialis can’T. Bars et autres lieux qui dépendent viagra pas cher et cialis des boissons ne sont pas des services essentiels.

Nous voulons survivre, de sorte qu'à l'avenir nous puissions en profiter. Alors pourquoi ne pas payer aux propriétaires qui ne peuvent pas maintenir leur entreprise à flot en toute sécurité cette année contaminée par la COVID une moyenne de leur revenu mensuel normal pour viagra pas cher et cialis fermer pendant quelques mois?. , Ils continueraient à payer leurs employés et aideraient à briser la chaîne de transmission du coronavirus. Peut-être que nous pourrions faire preuve de créativité et leur demander d'utiliser leurs cuisines pour aider à nourrir les Américains qui ont faim.Avec les bars fermés, vous pouvez toujours boire et socialiser avec de plus viagra pas cher et cialis petits groupes de personnes à la maison ou à l'extérieur, lorsque le temps le permet.

Ce n'est peut-être pas aussi amusant, mais rien n'est très amusant pendant que le viagra pas cher et cialis coronavirus est autour. Elisabeth Rosenthal. Erosenthal@kff.org, @ rosenthalhealth sujets connexes Santé Publique vaccins COVID-19cette histoire a également été diffusée sur NPR., Cette histoire peut être republiée gratuitement (détails). Face à une pandémie, un chômage record et des coûts futurs inconnus pour les traitements COVID-19, les assureurs santé vendant des plans Affordable Care Act aux particuliers ont réagi en abaissant les taux dans certaines régions et, dans l'ensemble, en n'accordant que de modestes augmentations de primes pour 2021.â € œWhatâ € ™a été fascinant est que les transporteurs en général ne projettent pas beaucoup d'impact de la pandémie pour leurs viagra pas cher et cialis taux de primes 2021,  € a déclaré Sabrina Corlette, professeur de recherche au centre sur les réformes de L'Assurance Maladie À L'Université de Georgetown à Washington, D. C.,Bien que les taux viagra pas cher et cialis définitifs n'aient pas encore été analysés dans tous les États, ceux qui étudient le marché disent que les augmentations de primes qu'ils ont vu à ce jour seront dans les faibles chiffres à un chiffre — et les diminutions ne sont pas rares.Câ € ™est une bonne nouvelle pour plus de 10 millions D'Américains qui achètent leur propre assurance maladie ACA par le biais des marchés fédéraux et étatiques.

Le marché fédéral, qui dessert 36 États, ouvre ses portes pour 2021 inscription Nov. 1, avec la fin viagra pas cher et cialis de la saison d " inscription Décembre. 15. Certains des 14 états et du District de Columbia qui exploitent leurs propres marchés ont des périodes d'inscription plus longues.,Le revers de la médaille ou de la baisse des primes est que certains consommateurs qui ont droit à des subventions pour les aider à acheter une couverture peuvent également voir une réduction de cette aide.Voici quelques choses à savoir sur la couverture 2021:il pourrait coûter à peu près la même chose cette année — ou même moins.Malgré le débat en cours sur L'ACA †" aggravé par une contestation de la Cour suprême portée par 20 États Républicains et soutenu par L'administration Trump €” inscription et les prix des primes ne devraient pas changer beaucoup.,€œIt’est la troisième année consécutive avec des primes restant assez stable, € dit Louise Norris, un courtier D'assurance dans le Colorado qui suit les taux à viagra pas cher et cialis l'échelle nationale et écrit sur les tendances de l'assurance.

 € œWeâ € ™ai vu des changements de taux modestes et l'afflux de nouveaux assureurs.â € cette stabilité relative a suivi des hauts et des bas, avec les dernières grandes augmentations à venir en 2018, en partie en réponse à L'administration Trump couper certains paiements aux assureurs.Ces augmentations ont coûté certains inscrits, en particulier les personnes qui ne sont pas admissibles à des subventions, qui sont liées à la fois au revenu et au coût des primes., Le nombre D'inscriptions à L'ACA a diminué depuis son sommet en 2016.Charles Gaba, viagra pas cher et cialis un développeur web qui a depuis fin 2013 suivi les données d'inscription dans l'ACA sur son ACASignups.net site web, suit les changements de prime basés sur les dépôts auprès des régulateurs de l'état. Chaque été, les assureurs doivent déposer leurs tarifs proposés pour l'année suivante auprès des États, qui ont des pouvoirs de surveillance variables.Gaba a déclaré que l'augmentation demandée moyenne l'année prochaine à l'échelle nationale est de 2.1%. Quand il a regardé 18 états pour lesquels les régulateurs ont approuvé insurersâ € ™ demandé des taux, le pourcentage est plus faible, à 0,4%.,Une autre étude, réalisée par KFF, sur les primes préliminaires déposées cet été, avait des viagra pas cher et cialis conclusions similaires. Les changements de primes en 2021 seraient modestes, seulement quelques points de pourcentage à viagra pas cher et cialis la hausse ou à la baisse.

(KHN est un programme indépendant éditorialement de KFF.) Ne manquez pas une histoire abonnez-vous à la newsletter hebdomadaire gratuite de KHN’. Câ € ™est encore la peine de magasiner.,Actuaires et autres experts disent primes varient selon l'état ou la région â € "même par assureur â€" pour un certain nombre de raisons, y compris le nombre et le pouvoir de marché relatif des assureurs ou des hôpitaux dans une région, ce qui affecte la capacité des assureurs à négocier des tarifs avec les fournisseurs.Parce que les subventions sont liées au plan de référence viagra pas cher et cialis de chaque region’, et que ces coûts de Prime ont peut-être diminué, les subventions pourraient également diminuer. (Les plans de référence sont le deuxième plan argent le moins cher dans une région.) Le passage au régime de référence peut aider les consommateurs à maintenir le montant qu'ils dépensent en primes.,Les inscrits devraient mettre à jour leurs informations financières, en particulier cette année, lorsque beaucoup sont touchés par une réduction du travail ou des pertes d'emploi.  € œThey pourrait être admissible à une subvention biggerâ€, a déclaré Myra Simon, directeur viagra pas cher et cialis exécutif des politiques commerciales pour les régimes D'Assurance Maladie de America’, le groupe de lobbying de l'industrie.Les inscrits peuvent mettre à jour leurs informations en ligne ou appeler leur marché fédéral ou d'État pour obtenir de l'aide.

Les courtiers d'assurance peuvent aussi aider les gens à s'inscrire aux plans ACA., Lors de l'achat, les consommateurs doivent vérifier si les médecins et les hôpitaux qu'ils veulent utiliser sont inclus viagra pas cher et cialis dans le réseau de plan’.Les primes ne sont qu'une partie de l'équation. Les consommateurs devraient également examiner de près les franchises annuelles, car le compromis d'opter pour une prime à moindre coût pourrait bien être des franchises annuelles plus élevées qui doivent être respectées avant qu'une grande partie de la couverture ne commence.nous vous invitons à prendre en compte toutes les options qui s'offrent à vous,a déclaré Simon.À™s de la variation.,Les inscrits dans certains États l'année prochaine verra des baisses de primes, selon le site Web de Gaba’. Maine, par exemple, montre une baisse de 13% des prix des primes moyennes pondérées, tandis que Maryland’est en baisse de près de viagra pas cher et cialis 12%. Dans le même temps, la moyenne de Indiana’est en hausse viagra pas cher et cialis de 10%.

Et le Kentucky est en hausse de 5%.Le Maine et le Maryland attribuent la diminution aux programmes d'état qui fournissent des paiements de réassurance aux assureurs maladie pour aider à compenser les réclamations médicales à coût élevé.,En Floride, les régulateurs disent que les primes d'assurance augmenteront d'environ 3%, tandis que la bourse D'état en Californie rapporte un peu plus d'un demi-pour cent d'augmentation, sa plus faible augmentation moyenne depuis son ouverture en 2014. Les responsables Californiens citent des facteurs tels qu'un afflux d'inscrits en meilleure santé et une viagra pas cher et cialis réduction des frais payés par les assureurs.Parmi les autres facteurs qui influent sur les taux, mentionnons la mesure dans laquelle les régulateurs de l'état interviennent pour modifier les dépôts de taux initiaux, ainsi qu'une disposition de L'ACA qui oblige les assureurs à consacrer au moins 80% de leurs revenus aux soins médicaux directs., Si les assureurs ne répondent pas à cette norme, ils doivent accorder des rabais aux assurés. De nombreux assureurs étaient déjà prêts à retourner de l'argent en 2020 pour les années précédentes.La plupart des assureurs n'ont pas cité de coûts supplémentaires de traitement ou de test COVID comme facteurs de leur augmentation de taux demandée, a déclaré Gaba. Même ceux qui l'ont fait, cependant, les ont principalement trouvés inutiles en raison de la réduction des dépenses résultant du retard des soins électifs chez les patients au printemps et en été.En effet, de nombreux assureurs au deuxième viagra pas cher et cialis trimestre ont affiché des bénéfices record.,â € œSome d'entre eux pensaient, â € Weâ € ™re va faire plus que nous pensions cette année dans les bénéfices, donc letâ € ™s NE PAS être agressif avec les prix l'année prochaine, €™â€ dit Donna Novak, membre de L'Académie Américaine des Actuaries’ Comité des marchés individuels et de petits groupes.Un facteur plus faible peut être l'abrogation des frais payés par les assureurs sur les primes.

Faisant partie de L'ACA, les frais ont été définitivement éliminés par L'administration Trump à compter de 2021.Votre choix d'assureurs peuvent avoir élargi.Un plus grand nombre d'assureurs, y compris UnitedHealth Group, sont revenus sur ce marché individuel ou se sont développés dans de nouveaux comtés.,â € œInsurers voient un profit ou un potentiel pour elle,  € a déclaré John Dodd, un courtier d'assurance à Columbus et ancien président de L'Ohio Association of Health Underwriters.Les taux sont en baisse en général dans tout son état pour les plans ACA, at-il dit, et il s'attend à ce que les agents soient plus occupés que jamais, simplement viagra pas cher et cialis parce qu'il y a plus d'offres de plans et de choix à faire et que les gens veulent de l'aide.Les assureurs, dit-il, aiment la façon dont l'ACA fonctionne.â € œPeople à la télé qui disent câ € ™est pas de travail, ils ne savent pas ce theyâ € ™re parler,  € dit Dodd. €œItâ € ™fonctionne bien [pour les assureurs] et chaque année, il obtient mieux.,â€stuff nouvelles choses dans certains États, y compris une option publique.Les résidents du New Jersey et de la Pennsylvanie achèteront une couverture auprès de nouveaux marchés basés sur l'État pour 2021, après que ces états se soient retirés du fédéral healthcare.gov, qui couvre maintenant 36 États.Les législateurs de ces états ont déclaré gérer leurs propres marchés leur donne plus de contrôle et peut leur faire économiser de l'argent time.In 19 comtés de L'État de Washington, les assureurs offrent des plans d'option  € œpublic, € have qui ont tous les avantages standard, y compris les franchises inférieures, et doivent répondre à des normes de qualité supplémentaires.,Comme prévu, les régimes d'option publique visaient à être moins coûteux, la législation liant les taux de paiement à L'assurance-maladie. Les assureurs offrant une option publique doivent s'en tenir à un plafond global de rémunération des médecins, des hôpitaux et d'autres fournisseurs médicaux en moyenne de 160% de ce que L'assurance-maladie paierait pour les mêmes services.Lorsque les taux de prime sont entrés, cependant, les cinq assureurs offrant les régimes avaient des Prix variables., Toutes les parties de l'état n'ont pas l'option, mais là où elles le font, deux des assureurs d'option publique ont des primes qui sont inférieures à celles des autres régimes de la région ou sont le plan le moins coûteux que l'assureur offre.Mais trois viagra pas cher et cialis sont plus chers.Le personnel du marché de state’a déclaré que les prix plus élevés peuvent refléter un certain nombre de choses, de la difficulté à démarrer le programme pendant COVID-19 à un manque d'incitations à obtenir des fournisseurs à participate.It cela pourrait aussi être une nervosité normale de première année.“Itâ € ™année un., Comme avec toute stratégie d'entrée sur le marché, les gens sont assez conservateurs, € dit Michael Marchand, directeur du marketing du Washington Health Benefit Exchange. Julie Appleby viagra pas cher et cialis.

Jappleby@kff.org, @ Julie_Appleby sujets connexes Assurance non assuré COVID-19 Obamacare Plans inscription ouverte à propos de HealthBent la correspondante en chef de KHN à Washington, Julie Rovner, qui couvre les soins de santé depuis plus de 30 ans, offre un aperçu et une analyse des politiques et de la politique dans ses colonnes régulières HealthBent.Envoyer des questions à jrovner@kff.org. Cette histoire a également couru sur le BMJ., Cette histoire peut être republiée gratuitement (détails). Si Joe Biden remporte la présidence en novembre, la santé viagra pas cher et cialis devrait jouer un rôle de premier plan dans son programme. Juste probablement pas de la façon dont lui ou quelqu'un d'autre aurait pu prédire.Sauf quelque chose de vraiment imprévu, c’est assez certain que sur Jan. 20 les États-Unis seront toujours en proie à la pandémie de coronavirus — et à la dislocation économique qu'elle a causée., Par coïncidence, cela placerait un nouveau président Biden à peu près au même endroit que le Président Barack Obama lors viagra pas cher et cialis de son investiture en 2009.

Une administration démocrate remplaçant une administration républicaine en pleine crise nationale.Obama n'avait qu'une crise financière à viagra pas cher et cialis gérer. Pourtant, Biden aurait quelques avantages que son prédécesseur Démocrate manquait, y compris le fait que, en tant que vice-président, il a aidé à guider le pays à travers cette crise financière., Heâ € ™a également eu le temps de planifier comment faire face à la crise, ce qui n'a pas été le cas en 2009, lorsque l'économie était en chute libre tout comme la nouvelle administration prenait ses fonctions.Mais comme Obama avant lui, Biden fera face à une longue liste de choses à faire lors de sa prise de fonction. Il devra s'attaquer à la pandémie et à la crise économique avant de pouvoir se tourner vers certains des grands changements de santé promis par he’, tels que l'élargissement de la portée de L'Affordable Care Act, la création d'un €œpublic option†qui permettrait à chaque Américain de s'inscrire à un plan parrainé par le gouvernement et,Et même si les démocrates reprennent la majorité du Sénat et gardent le contrôle de la chambre, il est peu probable que la majorité dans l'une ou l'autre chambre soit aussi grande que viagra pas cher et cialis dans 2009, quand Obama avait 60 votes du Sénat.Pourtant, peu importe ce que la composition partisane du Congrès, €œpriority un est d'obtenir la réponse COVID va,€ a déclaré Len Nichols, professeur de politique de la santé à L'Université George Mason. Inscription viagra pas cher et cialis par e-mail Abonnez-vous au Briefing gratuit du matin de KHN’.

Le plan COVID de Biden’comprend la prise de responsabilité majeure de la pandémie de retour des États., Sa réponse fédérale comprendrait plus d'argent pour, et la coordination des tests et la recherche des contacts. Assurer l'équipement de protection adéquat pour les professionnels de la santé viagra pas cher et cialis. Et assurer le public que les nouveaux traitements et vaccins seront basés sur la science, pas politics.In une version mise à jour de son plan, Biden a également promis que l'un de ses premiers appels s'il est élu sera le Dr Anthony Fauci, Top Expert en maladies infectieuses du government’, qui a été tourné en dérision par le président Donald Trump. €œDr., Fauci aura un accès complet au Bureau ovale viagra pas cher et cialis et une plate-forme non censurée pour parler directement au peuple américain — si la livraison de bonnes nouvelles ou mauvaises,€ says dit le site Web de Biden’.Le plan COVID de Biden’aborde également l'économie —, y compris les appels pour des congés payés d'urgence pour les travailleurs disloqués par la pandémie et plus d'aide financière pour les travailleurs, les familles et les petites entreprises.â € œIf weâ € ™ai appris quoi que ce soit, il est que le secteur de la santé et l'économie ne sont pas deux sphères distinctes.

Ils sont connectés, a déclaré Nichols., â€je pense que les soins de santé et l'économie sont complémentaires et seront dans un avenir prévisible. € Assuming en supposant que Biden viagra pas cher et cialis dépasse la pandémie et la récession, il pourrait passer à certaines de ses plus grandes promesses de santé, y compris l'élargissement de l'admissibilité à L'assurance-maladie, la création d'un plan de santé option“public et l'augmentation des subventions de prime pour L'ACA.Biden a pris la chaleur tout au long des primaires pour son approche €œmoderate†improving pour améliorer l'accès à l'assurance maladie et les coûts, par rapport au €œMedicare pour All†plans plans pour un système géré par le gouvernement soutenu par ses principaux rivaux, sens.Bernie Sanders (I-Vt.,) et Elizabeth Warren (d-Mass.). Mais cela nâ € ™t signifie son approche beaucoup moins radicale serait facile à obtenir à travers le Congrès.â € œThereâ € ™est une très grande différence lorsque you’re en cours d'exécution du gouvernement que lorsque you’re en cours d'exécution pour le bureau, € dit Dan Mendelson, un ancien responsable de la santé de L'administration Clinton et fondateur de la société de conseil en santé Avalere santé.,Beaucoup de propositions de Biden’, y compris une option publique et des subventions plus importantes pour aider les personnes à faible revenu et à revenu intermédiaire payer pour l'assurance, sont les choses mêmes qu'un congrès massivement Démocratique ne pouvait pas passer dans le cadre de L'original Affordable Care Act en 2010. Les sénateurs démocrates conservateurs se sont opposés au plan.“We poussé,” Obama a déclaré dans une récente interview sur le podcast “Pod Sauver l'Amérique,” parler de l'option publique.  € œI avait besoin de 60 voix pour l'obtenir par le Sénat.

Joe Lieberman, Ben Nelson et quelques autres ont dit, â € Iâ € ™m ne pas voter pour une option publique.,€™Â € Mendelson dit un autre grand obstacle est que pour tous les détails Biden a dans son plan de santé, des concepts comme l'option publique €œare pas bien défini, et il existe de nombreuses théories différentes de ce qu'il devrait être et où il devrait être mis en place. Tudiant€™s pas de vision commune sur ce que cela signifie vraiment.”la même chose est vraie, at-il ajouté, pour quelque chose qui semble aussi simple que de réduire l'âge D'admissibilité à L'assurance-maladie.  € œplus de la moitié de ces personnes ont une assurance commerciale,  € dit-il. €œqu'est-ce qui va leur arriver?.

, € Grace-Marie Turner, de l'Institut conservateur Galen, a suggéré Biden  € "ou Trump, si heâ € ™s reelected â€" pourrait être mieux servi en poursuivant l'un des problèmes de santé plus bipartisan qui ont déjà un large soutien du public, comme les prix des médicaments sur ordonnance ou €œsurprise†factures médicales patients reçoivent après avoir reçu des soins d'un médecin en dehors de leur réseau d'assurance tout en étant traité dans un établissement en réseau. €œIt serait une grande déclaration,” dit-elle.  € œWhoever gagne aurait alors le vent dans son dos.â€But mais même ces questions ont un moyen de se compliquer., Les démocrates et les Républicains disent qu'ils veulent faire baisser les prix des médicaments, mais les Républicains sont avec véhémence contre L'un des moyens de Democrats’ préféré de le faire. En permettant Medicare de négocier avec les fabricants de médicaments.

Et la facturation médicale surprise a jusqu'à présent défié les efforts pour y remédier, car le Congrès semble incapable de choisir entre les assureurs maladie et les fournisseurs de soins de santé, qui veulent chacun que l'autre supporte le supplément costs.As toujours, même lorsque la santé est au sommet de l'ordre du jour, elle s'avère difficile à aborder. Julie Rovner. Jrovner@kff.,org, @ jrovner sujets connexes élections HealthBent Medicare la Loi sur la santé COVID-19 Congrès américain.

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Grandes chutes, Mont tournée viagra boys. €” pendant des mois, la prison du comté de Cascade du centre de Montana’était exempte du coronavirus, qui semblait une menace aussi lointaine que dans une grande partie de la montagne rurale de la nation’Ouest.Ensuite, quelques personnes atteintes du virus ont été arrêtées. Au moment où Paul Krogue, le directeur médical de jail’, réalisé qu'il y avait un problème, près de 50 détenus ont été infectés dans la prison, où certains tournée viagra boys avaient dormi sur des nattes sur un sol Surpeuplé. Après plusieurs semaines, M. Krogue a reçu un appel que les infections se propageaient à un côté de la prison qui avait été exempt de virus.,Il a raccroché le téléphone et a mis sa tête entre ses tournée viagra boys mains.â € œI juste un peu perdu, comme,  € Mon Dieu, Je ne sais pas combien de temps je peux le faire,€™â€ recalled M.

Krogue, une infirmière praticienne, a rappelé. €oei était juste peur que I’m ne va pas être en mesure de voir à travers, que I’m va tomber malade — vous vous sentez tellement épuisés et c’est juste beaucoup.,â € Mountain La Montagne Ouest, qui pendant des mois a évité le pire de la pandémie, a rapidement transformé en l'un des points chauds les plus alarmants dans un pays tournée viagra boys qui a enregistré son huit millionième cas confirmé jeudi, un jour où plus de 65 000 cas ont été annoncés dans tout le pays, le plus en une seule journée depuis juillet.Dix-sept États, dont de nombreux dans L'ouest de la montagne, ont ajouté plus de cas au cours de la semaine écoulée que toute autre semaine de la pandémie., Et la propagation à travers les zones peu peuplées de l'Amérique rurale a créé des problèmes dans les petites villes qui manquent de ressources critiques †"y compris les médecins â€" même en temps ordinaire.Le Wyoming, qui ne comptait pas 1 000 cas au total avant juin, en a récemment ajouté plus de 1 000 en une seule semaine. Les rapports de nouvelles infections ont récemment atteint des niveaux record en Alaska, au Colorado et en Idaho. Et Montana, où plus de la moitié des cas de state’ont été annoncés depuis août, est en moyenne plus de 500 cas par jour.,Dans le comté de Cascade, plus de 300 détenus et membres du personnel ont été infectés dans un établissement destiné à tournée viagra boys contenir 365 personnes, la première épidémie majeure du county’dans une région où le virus est soudainement en hausse.Le siège du comté, Great Falls, voit encore ses pires chiffres. L'hôpital local et son unité Covid-19 de 27 lits sont à pleine capacité.

Le département de la santé tournée viagra boys du comté est en course pour embaucher de nouveaux traceurs de contact. Et M. Krogue, qui enseigne également les soins infirmiers au campus Great Falls de Montana State University’, a vu la fréquentation de ses cours diminuer à mesure que les étudiants tombent malades ou en quarantaine.,â € œI était juste peur que Iâ € ™m ne va pas être en mesure de le voir à travers, que I’m va tomber malade,€ said dit Paul Krogue, le directeur médical de jail’.Crédit...Tailyr Irvine pour le New York Timesun endroit où les infections se sont propagées a été des prisons locales, qui sont confinées, espaces souvent bondés. Les prisons sont des éléments essentiels des tournée viagra boys communautés locales et ont tendance à avoir des gens qui vont et viennent plus rapidement que les prisons. Les prisons peuvent contenir tout le monde des personnes en attente de procès criminels pendant des mois à ceux ramassés pour une licence de driver’suspendue pendant quelques heures., Avec autant de personnes filtrant dans et Hors, les prisons posent des risques supplémentaires pour la propagation du virus’s €” non seulement à l'intérieur des installations, mais dans les foyers d'alimentation potentiellement dans le reste de la communauté.Au niveau national, les prisons et les prisons ont connu des taux disproportionnés d'infection et de décès, avec un taux de mortalité deux fois plus élevé que dans la population générale et un taux d'infection plus de quatre fois plus élevé, selon des données récentes.Une base de données du New York Times a suivi des grappes d'au moins 50 cas de coronavirus dans une douzaine de prisons rurales du Montana, de l'Idaho, de l'Utah et du Nouveau-Mexique pendant la pandémie., Parmi eux.

Le Purgatory tournée viagra boys Correctional Center à Hurricane, Utah, avec 166 infections. La prison de Twin Falls, Idaho, avec 279. Et, au Nouveau-Mexique, le Cibola County Correctional Center, qui a signalé 357 cases.In Comté de Cascade, les infections à la prison représentent environ un quart de tous tournée viagra boys les cas de virus connus dans le comté. Les autorités sanitaires disent que l'épidémie de jail’, qui a commencé à la mi-août, n'a pas été considéré comme la principale cause de la récente poussée de la communauty’, mais qu'il avait conduit à certains cas. Dans les deux derniers mois, M., Krogue a déclaré que la prison avait libéré 29 personnes considérées comme activement infectées.Les Infections à la prison représentent environ un quart des cas de tournée viagra boys virus connus de Cascade Countyâ € ™€Crédit...Tailyr Irvine pour le New York TimesGreat Falls, qui abrite environ 58 000 résidents, se trouve dans la partie moins montagneuse du Montana, avec la rivière Missouri qui coule et une grande raffinerie de pétrole sur ses rives.

Le centre de détention du comté de Cascade se trouve le long d'une autoroute à la périphérie de la ville. Conduisez cinq miles dans n'importe quelle direction et vous êtes entouré de plaines grandes ouvertes.,Montana exige que les masques soient portés à l'intérieur des entreprises et des espaces publics intérieurs, et beaucoup de gens à Great Falls les portent lors de la marche autour de downtown’s Central Avenue, tournée viagra boys où les magasins et les cafés se remettent encore de la fermeture au printemps. D'autres vont sans masques, citant l'espace ouvert et le manque de foules.Bob Kelly, le maire, a déclaré que les gens n'avaient pas été trop inquiets de la façon dont l'épidémie de prison pourrait affecter le reste de la ville quand elle a commencé.â € œI pense que par la définition même d'une prison, espérons-le, la maladie sera incarcérée, ainsi que les patients,€ said at-il dit.  € œIs tournée viagra boys il préoccupation?. , Bien sûr, thereâ € ™s préoccupation.

Mais est-il réagir?. Aucun.â € mayor le maire de Great Falls a déclaré que les résidents avaient considéré l'épidémie de jail’une préoccupation lointaine au début.Crédit...Tailyr Irvine pour le New York TimesSome residentsâ € ™ nonchalance sur les risques du virus, a déclaré tournée viagra boys M. Krogue, le directeur médical de jail’, peut être attribuée à un printemps et au début de l'été quand presque personne dans le comté de Cascade connaissait quelqu'un qui avait été écoeuré.â € œWe a bénéficié de ce début,  € said at-il dit.  € œBut à certains égards, je pense qu'il nous a fait un mauvais service, aussi, parce qu'il a également créé un certain niveau de complaisance.,â€That qui a rapidement changé MAINTENANT, at-il dit, comme les cas ont augmenté.Le nombre de cas actifs connus des responsables du comté un jour donné a fortement augmenté à environ 600, selon Trisha Gardner, tournée viagra boys cascade County’s Health officer. Le comté a vu 1,261 cas et six décès pendant la pandémie, une base de données Times montre.

Certains des cas ont été liés tournée viagra boys à l'épidémie de prison, dit-elle, et d'autres ont été liés à des bars et des restaurants. Même déterminer ce qui a conduit à certains cas a été complexe, dit-elle, car les résidents ont été réticents à coopérer avec les traceurs de contact., € œOur hôpitaux sont à la capacité, notre système de santé publique est à la capacité,  € said elle a dit.  € œItâ € ™est pas durable à ce taux.â€When lorsque l'épidémie à la prison a commencé, la distanciation sociale était impossible, tournée viagra boys ont déclaré les autorités. Trois détenus partageaient des cellules conçues pour deux. La nuit, les tournée viagra boys hommes dormaient sur de minces coussins bleus dans tous les espaces disponibles.

Sur le sol dans la salle de jour, dans les cabines de douche, dans les cages d'escalier, dans les couloirs à l'extérieur des cellules.Les détenus n'ont pas reçu de masques avant août, et les responsables de la prison ont déclaré que beaucoup avaient refusé de les porter.,Dans des entretiens avec plus d'une douzaine de détenus et les membres de leur famille, les détenus ont décrit la prison pendant l'épidémie comme chaotique et insalubre. Ils ont dit que leurs appels à l'aide sont souvent restés sans réponse par les infirmières et les gardes.Les détenus nouvellement arrivés n'étaient pas toujours mis en quarantaine les uns des autres avant que leurs résultats de test ne soient connus en raison d'un manque d'espace, ont déclaré les détenus et les responsables de la prison.Owen Hawley, 30, a déclaré que chaque détenu dans sa zone de vie de 38 hommes avait été testé positif pour le virus., Il a dit qu'il avait été incapable de manger pendant trois jours, avait des courbatures intenses et souffrait d'un mal de tête si puissant qu'il se sentait comme si elle était €œbehind mes yeux.â € œ â € œaprès le quatrième jour de comme, ne pas manger et d'autres choses, je viens de fermer, vous savez?. € dit-il.Une zone de prison réservée à la mise en quarantaine de nouveaux détenus.Crédit...Tailyr Irvine pour le New tournée viagra boys York TimesAt un point, M. Hawley a dit, lui et d "autres prisonniers ont protesté contre la façon dont le virus était géré en refusant de quitter leurs zones de vie et en empêchant les nouveaux détenus d" entrer. Tout le monde a finalement été testé, M., Hawley a dit, et chaque prisonnier a reçu un masque jetable.Sierra Jasmine Wells, tournée viagra boys 25, un autre détenu, a déclaré que les femmes dans son dortoir étaient devenues malades, les unes après les autres.â € œEveryone autour de moi tombait malade et il était difficile pour moi, € said dit-elle.

 € œBy alors, j'avais déjà accepté le fait que j'allais tomber malade.â€When quand elle a été infectée, dit-elle, elle a reçu du sirop contre la toux et du Tylenol.â € œI en quelque sorte a été laissé seul pour y faire face,€ said dit-elle.,Jesse Slaughter, le shérif du comté qui supervise la prison, a déclaré que le personnel médical de jail’faisait tout ce qu'il pouvait, et qu'il avait été à la recherche de l'aide de soins de santé d'autres comtés. Les responsables ont défendu leur gestion de l'éclosion, notant que tous les détenus recevaient des médicaments standard, y compris le Tylenol, deux fois par jour tournée viagra boys et étaient emmenés dans des hôpitaux de la région lorsqu'ils avaient besoin de soins supplémentaires. Sept détenus, ainsi que certains membres du personnel, ont été hospitalisés. Personne de la prison n'est mort du virus, ont déclaré des responsables.,Shérif Jesse Slaughter, qui supervise la prison, a dit qu "il avait été à la recherche d" tournée viagra boys une aide aux soins de santé d " autres comtés.Crédit...Tailyr Irvine pour le New York TimesMr. Krogue a déclaré que depuis le début de l'épidémie, il travaillait jusqu'à 16 heures par jour et dormait dans son sous-sol, loin de sa femme et de ses enfants.

Il reste en bonne santé mais dit craindre de ramener le tournée viagra boys virus à la maison. Le virus a ralenti certains dans la prison, et les fonctionnaires ont déplacé certains détenus vers d'autres établissements, mais d'autres prisons et prisons de l'état voient maintenant des épidémies.,â € œYou peut commencer à voir ce que certains de ces autres endroits ont connu beaucoup plus tôt, et nous avons juste nâ € ™t avoir cette expérience,mais c’est certainement se passe maintenant, € said M. Krogue dit tournée viagra boys. €œIt’s juste réel d'une manière qu'il wasn’t.”Lucy Tompkins rapporté de Great Falls, Maura Turcotte de Chicago et de Libby Seline de Lincoln, de l'Oné. Le reportage a à © tà © contribuà © par Izzy ColÃ3n de Columbia, Mo., Brendon Derr de Phoenix, Rebecca Griesbach de Tuscaloosa, Ala., Danya Issawi et Timothy Williams de New York, Ann Hinga Klein de Des Moines, K.

B. Mensah de Silver Spring, Md.,, et Mitch Smith de Chicago.Début préambule Federal Transit Administration (FTA), DOT. Avis de possibilité de financement. La maladie à Coronavirus 2019 (COVID-19) début d'urgence de santé publique page imprimée 63654a eu un impact significatif sur les opérations de transit. Au cours d'une série de séances d'écoute de L'ALE tenues au cours des trois derniers mois, les organismes de transport en commun ont demandé à L'ale de soutenir la recherche afin de trouver des solutions pour relever les défis opérationnels auxquels ils sont confrontés en raison de la COVID-19., En réponse, L'ALE met à la disposition par le biais du présent Avis de possibilité de financement (NOFO) des fonds pour soutenir des subventions de démonstration de recherche aux organismes de transport en commun afin d'élaborer, de déployer et de démontrer des solutions novatrices qui améliorent l'efficacité opérationnelle des organismes de transport en commun et améliorent la mobilité des usagers du transport en commun touchés par L'urgence de santé publique liée à la COVID-19.

Les subventions de démonstration en vertu du présent NOFO sont autorisées en vertu du programme D'Innovation en matière de transport Public de L'ALE (49 U. S. C. 5312)., Les projets admissibles démontreront des solutions novatrices pour améliorer l'efficacité opérationnelle des systèmes de transport en commun et améliorer la mobilité de leurs collectivités dans quatre grands domaines. (1) nettoyage et désinfection des véhicules, des installations, de l'équipement et de l'infrastructure.

(2) mesures d'atténuation de l'exposition. (3) mobilité novatrice, comme les paiements sans contact. Et (4) mesures qui renforcent la confiance du public dans les services de transport en commun. Le financement total disponible pour les Bourses en vertu de ce NOFO est de 10 000 000.. L'ALE peut compléter ce montant si des fonds supplémentaires sont disponibles., Les candidats doivent soumettre des propositions complétées pour la possibilité de financement ALE-2020-015-TRI à travers le GRANTS.GOV vous pouvez nous contacter par e-mail ou par e-mail.

Les candidats potentiels doivent s'inscrire dès que possible sur le GRANTS.GOV site web pour s'assurer qu'ils peuvent terminer le processus de demande avant la date limite de soumission. Les instructions de demande sont disponibles sur le site Web de FTA à l'adresse suivante http://transit.dot.gov/â vous avez besoin de plus d'informations et de plus d'informations. GRANTS.GOV. FTA n'acceptera pas les soumissions par la poste et par télécopieur., Commencer plus D'informations veuillez envoyer toute question sur cet avis à Jamel El-Hamri email. Jamel.El-Hamri@dot.gov téléphone.

2020-366-8985. Un appareil de télécommunication pour sourds (ATS) est disponible pour les personnes sourdes ou malentendantes au 1-800-877-8339. Fin renseignements supplémentaires fin préambule début renseignements supplémentaires Table des matières A. Description du programme B. Renseignements sur les bourses fédérales C.

Renseignements sur L'admissibilité D. Renseignements sur les demandes et les présentations E. Renseignements sur L'examen des demandes F. Renseignements sur L'Administration des bourses fédérales G. Coordonnées de L'organisme fédéral adjudicateur A., Description du programme le programme de subventions de démonstration de recherche sur la COVID-19 dans le domaine des transports en commun est financé par le programme D'Innovation dans le domaine des transports en commun (49 U.

S. C. 5312), dans le but d'élaborer, de déployer et de démontrer des solutions novatrices qui améliorent l'efficacité opérationnelle des organismes de transport, Les projets admissibles proposeront de développer et de déployer des solutions novatrices dans quatre grands domaines. (1) nettoyage et désinfection des véhicules, des installations, de l'équipement et des infrastructures. (2) mesures d'atténuation de l'exposition.

(3) mobilité innovante, comme les paiements sans contact. Et (4) mesures qui renforcent la confiance du public dans le transport en commun. Tel que requis par 49 U. S. C., 5312 (e) (4), les projets financés en vertu du présent NOFO doivent participer à une évaluation par une entité externe indépendante qui procédera à une évaluation complète de la réussite ou de l'échec des projets financés en vertu du présent paragraphe et de tout plan de mise en œuvre généralisée de l'innovation favorisée par les projets réussis.

B. Renseignements sur les prix fédéraux L'ALE met à disposition des fonds de 10 000 000.au cours de l'exercice 2020 dans le cadre du programme D'Innovation en transport Public (49 U. S. C. 5312) pour financer le programme de subventions de démonstration de recherche sur la COVID-19 en transport Public., L'ALE peut compléter le total des fonds disponibles si des fonds supplémentaires sont disponibles au moment de la sélection des projets.

L'ALE accordera l'autorisation préalable à l'attribution à compter de la date de l'annonce de l'attribution du projet pour les projets sélectionnés et devrait être terminée dans les 24 mois suivant la date de l'attribution. Les fonds ne sont disponibles que pour les dépenses admissibles engagées après l'annonce des sélections de projets. C. Informations sur L'admissibilité (1) candidats admissibles les candidats admissibles comprennent les autorités gouvernementales étatiques et locales, les bénéficiaires directs de la zone urbanisée (49 U. S.

C. 5307) et la zone rurale (49 U. S. C.,S. C.

5311) les fonds de formule, et les tribus indiennes. Les demandeurs admissibles sont limités aux bénéficiaires ou aux sous-bénéficiaires de L'ale qui seraient les principaux bénéficiaires des produits et services novateurs qui sont développés par les agences de transport en commun. À l'exception des projets proposés par les tribus indiennes, les propositions de projets dans les zones rurales (non urbanisées) doivent être soumises dans le cadre d'une proposition d'État consolidée. Les États et les autres candidats éligibles peuvent également soumettre des propositions consolidées pour des projets dans les zones urbanisées., La soumission de la demande à L'échelle de l'État n'empêchera pas la soumission et l'examen de toute demande émanant d'autres bénéficiaires éligibles dans une zone urbanisée d'un État. Les propositions peuvent contenir des projets à mettre en œuvre par le bénéficiaire ou ses sous-bénéficiaires.

Les sous-bénéficiaires admissibles comprennent les organismes publics, les organisations privées à but non lucratif et les fournisseurs privés de transport en commun. Les candidats admissibles peuvent soumettre des propositions consolidées de projets. (2) Partage des coûts ou contrepartie la part fédérale maximale des coûts du projet est de 100%., L'ALE peut accorder une considération supplémentaire aux demandeurs qui proposent une part locale et peuvent considérer ces demandeurs comme plus compétitifs. Le demandeur doit documenter la ou les sources de la correspondance locale, le cas échéant, dans la demande de subvention., Pour tous les demandeurs qui proposent un jumelage, les sources de jumelage locales admissibles comprennent. Les espèces provenant de sources non gouvernementales autres que les revenus provenant de la fourniture de services de transport en commun.

Les revenus provenant de la vente de publicité et de concessions. Les revenus générés par les mécanismes de financement de la capture de valeur. Les fonds provenant d'un excédent de trésorerie non distribué. Le fonds ou la réserve de trésorerie de remplacement ou d'amortissement. Le nouveau capital.

Ou les contributions en nature., (3) projets admissibles les projets admissibles proposeront des solutions novatrices pour améliorer l'efficacité opérationnelle des organismes de transport en commun et améliorer la mobilité des usagers du transport en commun, grâce à des projets qui mettent en évidence des solutions novatrices pour. Le nettoyage et la désinfection des véhicules, des installations, de l'équipement et de l'infrastructure. Des mesures d'atténuation de l'exposition telles que la notification en temps réel des charges de passagers par train et par autobus. De nouveaux systèmes de mobilité novateurs de paiement multimodal, tels que les paiements sans contact. Et des mesures qui renforcent la confiance du public dans le transport en commun.

Chaque candidat ne peut soumettre qu'une seule proposition.,Début page imprimée 63655 D. Renseignements sur la demande et la soumission (1) adresse et forme de la demande Présentation les demandes doivent être soumises par GRANTS.GOV. Les candidats peuvent trouver des informations générales pour soumettre des demandes via GRANTS.GOV au www.fta.dot.gov/â € " howtoapply, avec des instructions spécifiques pour les formulaires et les pièces jointes requises pour la soumission. Les soumissions par courrier et par télécopieur ne seront pas acceptées. (2) Contenu et forme de la soumission de la demande A.

Soumission de la proposition une soumission de proposition complète comprend au moins deux formulaires. 1., Le formulaire SF-424 obligatoire (téléchargeable à partir de GRANTS.GOV) et 2. Le formulaire supplémentaire pour le programme de démonstration COVID-19 de L'exercice 2020 (téléchargeable à partir de GRANTS.GOV), qui est disponible sur le site Web de FTA à l'adresse (espace réservé pour le programme de démonstration FTA COVID-19). La demande doit inclure des réponses à toutes les sections du formulaire obligatoire SF - 424 et du formulaire supplémentaire, sauf si une section est indiquée comme facultative., L'ALE utilisera les renseignements figurant sur le formulaire supplémentaire pour déterminer l'admissibilité du demandeur et du projet au programme et pour évaluer la proposition en fonction des critères de sélection décrits à la partie E du présent avis. L'ALE n'acceptera qu'un seul formulaire supplémentaire par soumission SF-424.

L'ALE encourage les demandeurs à envisager de soumettre un formulaire supplémentaire unique qui comprend plusieurs activités à évaluer en tant que proposition consolidée., Les demandeurs peuvent joindre des renseignements supplémentaires à l'appui de la soumission SF-424, y compris, mais sans s'y limiter, des lettres d'appui, des budgets de projet ou des extraits de documents de planification pertinents. Les documents à l'appui doivent être décrits et référencés par nom de fichier dans la section de réponse appropriée du formulaire supplémentaire, ou ils peuvent ne pas être examinés. Des renseignements tels que le nom du demandeur, le montant fédéral demandé, le montant du jumelage local, la description des zones desservies, etc., peut être demandé à divers degrés de détail sur le formulaire SF-424 et le formulaire supplémentaire., Les candidats doivent remplir tous les champs, sauf indication contraire sur le formulaire. Si les demandeurs copient des renseignements dans le formulaire supplémentaire provenant d'une autre source, ils devraient vérifier que le formulaire supplémentaire a bien saisi le texte collé et qu'il n'a pas tronqué le texte en raison des limites de caractères intégrées dans le formulaire. Les candidats doivent utiliser à la fois le Package “Check pour les erreurs et les boutons de validation du formulaire € œValidate sur les deux formulaires pour vérifier tous les champs obligatoires.

Les demandeurs doivent également s'assurer que les montants fédéraux et locaux spécifiés sont cohérents., S'attaquer à la détérioration des conditions et aux taux de mortalité disproportionnés sur notre infrastructure de transport rural est d'un intérêt critique pour le ministère, car les réseaux de transport ruraux font face à des défis uniques en matière de sécurité, d'état de l'infrastructure et d'utilisation des passagers et des marchandises. Conformément à L'Initiative R. O. U. T.

E. S., le Ministère encourage les demandeurs à réfléchir à la façon dont le projet permettra de relever les défis auxquels sont confrontées les régions rurales. B. Contenu de la demande le formulaire obligatoire SF-424 et le formulaire supplémentaire demanderont aux demandeurs les renseignements requis, notamment. I., Nom du demandeur ii.

Numéro du système universel de numérotation des données Dun et Bradstreet (D&B) III. Coordonnées clés (Nom, Adresse, Adresse électronique et numéro de téléphone) iv. District (s) du Congrès où aura lieu le projet v. Renseignements sur le projet(titre, sommaire et type) vi. Description détaillée de la nécessité du projet vii.

Description détaillée de la façon dont le projet soutiendra les objectifs du programme viii. Preuve que le demandeur peut fournir les parts de coûts locales ix.description de la capacité technique, juridique et financière du demandeur X., Un budget détaillé du projet xi. Des détails sur les fonds de contrepartie locaux xii. Un calendrier détaillé du projet xiii. Si le projet a une incidence sur une Zone D'opportunité (3) identificateur D'entité Unique et système de gestion des bourses (SAM) chaque demandeur doit.

(1) Être inscrit dans le SAM avant de soumettre une demande. (2) Fournir un identificateur d'entité unique valide dans sa demande. Et (3) continuer à maintenir un enregistrement actif du SAM avec des informations à jour en tout temps pendant lequel le demandeur a une bourse fédérale active ou une demande ou un plan à l'étude par L'ALE., Ces exigences ne s'appliquent pas si le demandeur. (1) est exempté des exigences prévues aux 2 CFR 25.110 B) ou c). Ou(2) a une exception approuvée par L'ALE en vertu des 2 CFR 25.110 d).

L'ALE ne peut rendre une sentence que si le demandeur s'est conformé à toutes les exigences applicables en matière d'identificateur d'entité unique et de SAM. Si un demandeur ne s'est pas entièrement conformé aux exigences au moment où L'ALE est prête à rendre une sentence, L'ALE peut déterminer que le demandeur n'est pas qualifié pour recevoir une sentence et utiliser cette détermination comme base pour faire une sentence fédérale à un autre demandeur., Tous les candidats doivent fournir un identifiant d'entité unique fourni par SAM. L'inscription à SAM peut prendre aussi peu que 3-5 jours ouvrables, mais il peut y avoir des étapes inattendues ou des retards. Par exemple, le demandeur peut avoir besoin d'obtenir un numéro D'identification de L'employeur. FTA recommande de laisser suffisamment de temps, jusqu'à plusieurs semaines, pour compléter toutes les étapes.

Pour plus d'informations sur l'obtention d'un identifiant d'entité unique, veuillez visiter www.sam.gov. (4) dates et heures de soumission les propositions de projet doivent être soumises par voie électronique GRANTS.GOV à 23 h 59, Heure de L'est, le 2 novembre 2020., Les soumissions par courrier et par télécopieur ne seront pas acceptées. FTA exhorte les demandeurs à soumettre leurs demandes au moins 72 heures avant la date d'échéance pour laisser le temps de corriger tout problème qui pourrait avoir causé soit GRANTS.GOV ou des systèmes ale pour rejeter la soumission. Les propositions soumises après la date limite ne seront examinées que dans des circonstances extraordinaires qui ne relèvent pas du contrôle du demandeur. Les délais ne seront pas prolongés en raison de la maintenance programmée du site web.

GRANTS.GOV les temps de maintenance et de panne programmés sont annoncés sur le GRANTS.GOV site web., Dans les 48 heures suivant la soumission d'une demande électronique, le demandeur doit recevoir deux messages électroniques de GRANTS.GOV. (1) Confirmation de la transmission réussie à GRANTS.GOV. Et (2) la confirmation de la validation réussie par GRANTS.GOV. Si le demandeur ne reçoit pas de confirmation de validation réussie ou reçoit un avis d'échec de validation ou de matériel incomplet, le demandeur doit indiquer la raison de l'échec de la validation, tel que décrit dans l'avis par courriel, et soumettre à nouveau avant la date limite de soumission., Si vous faites une nouvelle soumission pour quelque raison que ce soit, les demandeurs doivent inclure toutes les pièces jointes originales, peu importe les pièces jointes mises à jour, et cocher la case du formulaire supplémentaire indiquant qu'il s'agit d'une nouvelle soumission. Les candidats sont encouragés à commencer le processus d'inscription sur le GRANTS.GOV site bien avant la date limite de soumission.

L'inscription commence page imprimée 63656un processus en plusieurs étapes, qui peut prendre plusieurs semaines avant qu'une demande puisse être soumise. Les candidats inscrits peuvent toujours être tenus de mettre à jour leur inscription avant de soumettre une demande., L'inscription au SAM est renouvelée chaque année et les personnes qui soumettent des soumissions au nom du représentant autorisé de l'organisation (AOR) doivent être autorisées à GRANTS.GOV par L'AOR pour présenter des observations. (5) Restrictions de financement les fonds ne peuvent être utilisés que pour les dépenses postérieures à l'attribution. Les fonds en vertu du présent NOFO ne peuvent pas être utilisés pour rembourser les projets pour les dépenses admissibles engagées avant la date de l'annonce de l'attribution des projets., (6) autres exigences en matière de présentation L'ALE encourage les demandeurs à déterminer des options de financement à grande échelle au cas où un financement insuffisant serait disponible pour financer un projet au montant total demandé. Si un demandeur indique qu'un projet est évolutif, il doit fournir un montant de financement minimum approprié qui financera un projet admissible qui atteint les objectifs du programme et répond à toutes les exigences pertinentes du programme.

Le demandeur doit fournir une explication claire de la façon dont une subvention réduite affecterait le budget et la portée du projet., L'ALE peut accorder un montant moindre, que le demandeur offre ou non une option évolutive. E. Renseignements sur l'examen des demandes (1) critères D'évaluation des projets la détérioration des conditions et les taux de mortalité disproportionnés sur notre infrastructure de transport rural présentent un intérêt critique pour le ministère, car les réseaux de transport ruraux font face à des défis uniques en matière de sécurité, d'état de l'infrastructure et d'utilisation des passagers et des marchandises. Conformément à L'Initiative R. O.

U. T. E. S., le Ministère examinera comment le projet permettra de relever les défis auxquels sont confrontées les régions rurales., En outre, le Ministère examinera et examinera les demandes de financement en vertu du présent avis conformément au Mémorandum du Président du 2 septembre 2020, intitulé Mémorandum sur L'examen du financement aux bénéficiaires des gouvernements des États et des collectivités locales de fonds fédéraux qui permettent L'anarchie, la Violence et la Destruction dans les villes américaines, conformément aux directives du Bureau de, L'ALE évaluera les propositions soumises selon les critères suivants. A) Innovation et Impact du projet.

B) approche du projet. C) applicabilité nationale. D) commercialisation et/ou transfert de connaissances. Et E) capacité technique, juridique et financière. L'ALE encourage chaque demandeur à démontrer comment un projet appuie tous les critères avec les renseignements les plus pertinents qu'il peut fournir, que ces renseignements aient été spécifiquement demandés ou identifiés dans le présent avis.

A. Innovation et Impact du projet I., Efficacité du projet dans la réalisation et la démonstration des objectifs spécifiques de ce programme. II. Démonstration des avantages à répondre aux besoins de l'office du transport en commun et de l'industrie et des répercussions sur l'infrastructure, l'équipement, la main-d'œuvre du transport en commun et les usagers. Iii.

Degré d'amélioration par rapport aux technologies, conceptions et/ou pratiques actuelles et existantes applicables à l'industrie du transport en commun. B. Approche du projet I. Qualité de l'approche du projet telle que les partenariats existants, les stratégies de collaboration et le niveau d'engagement des partenaires du projet. Ii., La proposition est réaliste dans son approche pour atteindre les jalons/livrables, le calendrier et les objectifs.

C. Applicabilité nationale I. Mesure dans laquelle le projet pourrait être reproduit par d'autres organismes de transit à l'échelle régionale ou nationale. II. Aptitude à évaluer les technologies, les conceptions et/ou les pratiques dans une grande variété de conditions et de lieux.

Iii. Mesure dans laquelle la technologie, les conceptions et/ou les pratiques peuvent être reproduites par d'autres modes de transport. D. Commercialisation et / ou transfert de connaissances I., Démontre un plan réaliste pour transférer les résultats du projet sur le marché du transport en commun (brevets, conférences, articles dans des magazines spécialisés, webinaires, visites de sites, etc.). Ii.

Comment l'équipe de projet prévoit travailler avec l'industrie pour améliorer les pratiques exemplaires, les directives et/ou les normes, le cas échéant. Iii. Faire preuve d'une compréhension claire et d'une approche solide de la collecte, de l'accès et de la gestion des données. E. Capacité technique, juridique et financière capacité du demandeur et de tout partenaire à mener à bien l'effort de projet., Il ne devrait y avoir aucun problème juridique, technique ou financier en suspens avec le demandeur qui ferait de ce projet un projet à haut risque.

(2) Processus D'examen et de sélection Un comité d'évaluation technique de L'ALE évaluera les propositions en fonction des critères d'évaluation des projets publiés. Les membres du Comité d'évaluation technique évalueront les demandes et pourront demander des éclaircissements sur toute déclaration contenue dans une demande. L'administrateur de L'ALE déterminera la sélection finale et le montant du financement pour chaque projet après examen des conclusions du Comité d'évaluation technique., La diversité géographique, la diversité du type de projet, la quantité de jumelage local à fournir, ainsi que la réception et la gestion par le demandeur d'autres fonds fédéraux de transport en commun peuvent être prises en considération dans les décisions d'attribution de L'ALE. Paiement préalable des tarifs les efforts d'innovation peuvent être pris en considération en priorité. L'administrateur de L'ALE tiendra compte des objectifs clés suivants.

A. Utiliser d'autres sources de financement et des modèles de financement novateurs pour attirer des sources D'investissement Non fédérales. B., Si le projet est situé dans une zone de possibilités admissibles désignée en vertu de l'article 26 ou s'il appuie le service de transport en commun.U. S. C.

1400z-1. Et C. La mesure dans laquelle le projet répond aux défis propres à la fourniture de transports publics ruraux. (3) Examen du FAPIIS avant d'accorder une subvention, L'ale doit examiner et prendre en considération toute information sur le demandeur qui se trouve dans le système D'information sur le rendement et l'intégrité des boursiers fédéraux (Fapiis) accessible par L'entremise du SAM., Un demandeur peut examiner et commenter des renseignements sur lui-même qu'un organisme adjudicateur fédéral a déjà entrés. L'ALE tiendra compte de tous les commentaires du demandeur, en plus des autres renseignements contenus dans le SIAPF, lorsqu'elle portera un jugement sur l'intégrité, l'éthique commerciale et le rendement du demandeur en vertu des sentences fédérales lorsqu'elle terminera l'examen du risque posé par les requérants tel que décrit dans le 2 CFR 200.205 examen du risque posé par les requérants par les organismes adjudicateurs fédéraux.

F., Renseignements sur l'Administration des bourses fédérales (1) avis sur les bourses fédérales L'ALE annoncera les sélections finales des projets sur le site Web de l'ALE. Les bénéficiaires de projets doivent communiquer avec leur bureau régional de L'ale pour obtenir de plus amples renseignements sur les affectations pour les projets Start page imprimée 63657. Au moment de l'annonce de la sélection des projets, L'ALE prolongera l'autorisation préalable à l'attribution des projets sélectionnés. Il n'y a pas d'autorisation générale préalable à l'attribution pour ces projets avant l'annonce. Il n'y a pas de montant de subvention minimum ou maximum, mais L'ALE a l'intention de financer autant de projets méritoires que possible., L'ALE examinera uniquement les propositions des bénéficiaires admissibles pour les activités admissibles.

En raison de limites de financement, les projets sélectionnés pour le financement peuvent recevoir moins que le montant initialement demandé. Dans ces cas, les demandeurs doivent être en mesure de démontrer que les projets proposés sont toujours viables et peuvent être complétés avec le montant attribué. (2) exigences administratives et politiques nationales A. Autorisation préalable à l'attribution au moment de la sélection, L'ALE émettra des directives précises aux bénéficiaires concernant l'autorisation préalable à l'attribution. , L'ALE n'autorise pas l'octroi préalable de fonds concurrentiels tant que les projets ne sont pas sélectionnés, et il y a des exigences fédérales qui doivent être respectées avant que les coûts ne soient engagés.

Pour en savoir plus sur la Politique de L'ALE sur l'autorisation préalable à l'attribution, consultez L'avis de répartition de L'exercice 2020 publié le 3 juin 2020 à https://www.govinfo.gov/â  € "contenu /  €" paquet / â € "FR-2020-06-03/â €" pdf / ​2020-11946. Pdf.B., Exigences de subvention les candidats sélectionnés soumettront une demande de subvention par le biais du système électronique de gestion des subventions de L'ALE et respecteront les exigences habituelles de subvention de l'ale pour le projet de recherche (insérer le nom de la circulaire). Toutes les subventions concurrentielles, quel que soit le montant de l'attribution, seront soumises au processus de notification et de libération du Congrès. FTA souligne que l'approvisionnement par des tiers s'applique à tous les prix de financement, comme décrit dans la circulaire 4220.1 F de l'ale, €œThird partie Contracting Guidance.,” Cependant, FTA peut approuver les demandes qui incluent une organisation partenaire spécifiquement identifiée(2 CFR 200.302 (f)). Lorsqu'ils sont inclus, la demande, le budget et le récit budgétaire doivent fournir une compréhension claire de la façon dont la sélection de ces organisations est essentielle pour le projet et donner suffisamment de détails sur les coûts impliqués.

C., Planification FTA encourage les candidats à engager les ministères appropriés des transports de l'État, les organisations régionales de planification des transports, ou les organisations métropolitaines de planification dans les zones à desservir par les fonds de projet disponibles dans le cadre de ce programme. D. Assurances Standard le demandeur s'assure qu'il se conformera à toutes les lois, règlements, décrets, circulaires et autres exigences administratives fédérales applicables dans la réalisation de tout projet soutenu par la subvention de L'ALE., Le demandeur reconnaît qu'il est tenu en permanence de respecter les Termes et conditions de l'accord de subvention conclu pour son projet avec FTA. Le demandeur comprend que les lois, règlements, politiques et pratiques administratives fédéraux peuvent être modifiés de temps à autre et peuvent affecter la mise en œuvre du projet. Le demandeur convient que les exigences fédérales les plus récentes s'appliqueront au projet, à moins que L'ALE n'émette une décision écrite contraire., Le demandeur doit soumettre les Certifications et les Assurances avant de recevoir une subvention s'il n'a pas de certifications actuelles au dossier.

E.,ts de la loi fédérale, y compris, sans s'y limiter, la Constitution des États-Unis. Les exigences statutaires, réglementaires et de politique publique, y compris, sans s'y limiter, celles protégeant la liberté d'expression, la liberté religieuse, le bien-être public, l'environnement et interdisant la discrimination. Les conditions d'exécution, les exigences de non-discrimination et autres assurances applicables à l'attribution de fonds conformément aux règlements du Ministère des Transports. Et les principes D'aide financière et de passation de marchés fédéraux applicables promulgués par le Bureau de la gestion et du Budget., En se conformant à ces exigences, les bénéficiaires doivent veiller à ce qu'aucun accord de concession ne soit refusé ou que d'autres décisions contractuelles soient prises sur la base d'un discours ou d'autres activités protégées par le Premier Amendement. Si le Ministère détermine qu'un bénéficiaire ne s'est pas conformé aux exigences fédérales applicables, il peut mettre fin à l'attribution des fonds et rejeter les frais engagés antérieurement, ce qui oblige le bénéficiaire à rembourser les fonds dépensés., (3) Rapports les exigences en matière de rapports postérieurs à l'attribution comprennent la soumission du rapport financier fédéral (FFR) et du rapport D'étape sur les tramways.

Une évaluation de la subvention aura lieu à différents moments du processus de démonstration et à la fin du projet. En outre, L'ALE est responsable de la production D'un rapport annuel au Congrès qui compile l'évaluation des projets sélectionnés, y compris une évaluation des mesures de rendement identifiées par les demandeurs., Tous les candidats doivent élaborer un plan d'évaluation pour mesurer le succès ou l'échec de leurs projets et décrire tout plan de mise en œuvre à grande échelle des projets réussis. L'ALE peut demander des données et des rapports à l'appui de l'évaluation et du rapport annuel. A. Évaluation indépendante pour parvenir à une compréhension complète des impacts et des implications de chaque programme de démonstration de recherche proposé sur la COVID-19, les projets financés dans le cadre de cette annonce exigeront que le bénéficiaire effectue une évaluation indépendante par une tierce partie de leur projet., Les bénéficiaires devront faire appel à un évaluateur indépendant tiers pour les aider à élaborer un plan d'évaluation et à recueillir, stocker et gérer les données requises pour satisfaire aux exigences d'évaluation.

Un tiers évaluateur indépendant ne peut pas utiliser plus de 10% de la part fédérale du projet et l'inclusion d'une évaluation indépendante par un tiers doit être décrite dans la demande de subvention., Si la durée du projet est supérieure à deux ans, un rapport d'évaluation provisoire devrait être soumis à L'ALE, sinon le rapport d'évaluation devrait être inclus dans le rapport final du projet. B. Les projets d'évaluation du programme de subventions de démonstration de recherche COVID-19 financés dans le cadre de cette annonce devront établir un ensemble de mesures de rendement établies par l'évaluateur indépendant tiers et partagées avec L'ALE. G. Coordonnées de L'organisme fédéral adjudicateur pour toute question concernant la candidature, veuillez communiquer avec Jamel El-Hamri courriel.

Jamel.El-Hamri@dot.gov téléphone. 202-366-8985., Un ATS est disponible au 1-800-877-8339 (TDDFIRS). Pour s'assurer que les candidats reçoivent des renseignements exacts sur l'admissibilité ou le programme, les candidats sont encouragés à communiquer directement avec L'ale pour répondre à leurs questions, plutôt que par l'intermédiaire d'intermédiaires ou de tiers.Début page imprimée 63658 le personnel de L'ALE peut également tenir des séances d'information sur le processus de sélection et d'attribution des subventions par concours sur demande. Signature De Départ K. Jane Williams, Administratrice Adjointe.

Fin Signature fin Informations complémentaires [Fr Doc. 2020-22316 déposé 10-7-20. 8:45 am]code de facturation 4910-57-P.

Grandes chutes, viagra pas cher et cialis http://fr.keimfarben.de/pouvez-vous-acheter-en-vente-libre-viagra/ Mont. €” pendant des mois, la prison du comté de Cascade du centre de Montana’était exempte du coronavirus, qui semblait une menace aussi lointaine que dans une grande partie de la montagne rurale de la nation’Ouest.Ensuite, quelques personnes atteintes du virus ont été arrêtées. Au moment où Paul Krogue, le directeur médical de jail’, réalisé qu'il y avait un problème, près viagra pas cher et cialis de 50 détenus ont été infectés dans la prison, où certains avaient dormi sur des nattes sur un sol Surpeuplé. Après plusieurs semaines, M.

Krogue a reçu un appel que les infections se propageaient à un côté de la viagra pas cher et cialis prison qui avait été exempt de virus.,Il a raccroché le téléphone et a mis sa tête entre ses mains.â € œI juste un peu perdu, comme,  € Mon Dieu, Je ne sais pas combien de temps je peux le faire,€™â€ recalled M. Krogue, une infirmière praticienne, a rappelé. €oei était viagra pas cher et cialis juste peur que I’m ne va pas être en mesure de voir à travers, que I’m va tomber malade — vous vous sentez tellement épuisés et c’est juste beaucoup.,â € Mountain La Montagne Ouest, qui pendant des mois a évité le pire de la pandémie, a rapidement transformé en l'un des points chauds les plus alarmants dans un pays qui a enregistré son huit millionième cas confirmé jeudi, un jour où plus de 65 000 cas ont été annoncés dans tout le pays, le plus en une seule journée depuis juillet.Dix-sept États, dont de nombreux dans L'ouest de la montagne, ont ajouté plus de cas au cours de la semaine écoulée que toute autre semaine de la pandémie., Et la propagation à travers les zones peu peuplées de l'Amérique rurale a créé des problèmes dans les petites villes qui manquent de ressources critiques †"y compris les médecins â€" même en temps ordinaire.Le Wyoming, qui ne comptait pas 1 000 cas au total avant juin, en a récemment ajouté plus de 1 000 en une seule semaine. Les rapports de nouvelles infections ont récemment atteint des niveaux record en Alaska, au Colorado et en Idaho.

Et Montana, où plus de la moitié des cas de state’ont été annoncés depuis août, est en moyenne plus de 500 cas par jour.,Dans le comté de Cascade, plus de 300 détenus et membres du personnel ont été infectés dans un établissement destiné à contenir 365 personnes, la première épidémie majeure du county’dans une viagra pas cher et cialis région où le virus est soudainement en hausse.Le siège du comté, Great Falls, voit encore ses pires chiffres. L'hôpital local et son unité Covid-19 de 27 lits sont à pleine capacité. Le département viagra pas cher et cialis de la santé du comté est en course pour embaucher de nouveaux traceurs de contact. Et M.

Krogue, qui enseigne également les soins infirmiers au campus Great Falls de Montana State University’, a vu la fréquentation de ses cours diminuer à mesure que les étudiants tombent malades ou en quarantaine.,â € œI était juste peur que Iâ € ™m ne va pas être en mesure de le voir à travers, que I’m va tomber malade,€ said dit Paul Krogue, le directeur médical de jail’.Crédit...Tailyr Irvine pour le New York Timesun endroit où les infections se sont propagées a été des prisons locales, qui sont confinées, espaces souvent bondés. Les prisons sont des éléments essentiels des communautés viagra pas cher et cialis locales et ont tendance à avoir des gens qui vont et viennent plus rapidement que les prisons. Les prisons peuvent contenir tout le monde des personnes en attente de procès criminels pendant des mois à ceux ramassés pour une licence de driver’suspendue pendant quelques heures., Avec autant de personnes filtrant dans et Hors, les prisons posent des risques supplémentaires pour la propagation du virus’s €” non seulement à l'intérieur des installations, mais dans les foyers d'alimentation potentiellement dans le reste de la communauté.Au niveau national, les prisons et les prisons ont connu des taux disproportionnés d'infection et de décès, avec un taux de mortalité deux fois plus élevé que dans la population générale et un taux d'infection plus de quatre fois plus élevé, selon des données récentes.Une base de données du New York Times a suivi des grappes d'au moins 50 cas de coronavirus dans une douzaine de prisons rurales du Montana, de l'Idaho, de l'Utah et du Nouveau-Mexique pendant la pandémie., Parmi eux. Le Purgatory Correctional Center à Hurricane, viagra pas cher et cialis Utah, avec 166 infections.

La prison de Twin Falls, Idaho, avec 279. Et, au Nouveau-Mexique, le Cibola County Correctional Center, qui a signalé 357 cases.In Comté viagra pas cher et cialis de Cascade, les infections à la prison représentent environ un quart de tous les cas de virus connus dans le comté. Les autorités sanitaires disent que l'épidémie de jail’, qui a commencé à la mi-août, n'a pas été considéré comme la principale cause de la récente poussée de la communauty’, mais qu'il avait conduit à certains cas. Dans les deux derniers mois, viagra pas cher et cialis M., Krogue a déclaré que la prison avait libéré 29 personnes considérées comme activement infectées.Les Infections à la prison représentent environ un quart des cas de virus connus de Cascade Countyâ € ™€Crédit...Tailyr Irvine pour le New York TimesGreat Falls, qui abrite environ 58 000 résidents, se trouve dans la partie moins montagneuse du Montana, avec la rivière Missouri qui coule et une grande raffinerie de pétrole sur ses rives.

Le centre de détention du comté de Cascade se trouve le long d'une autoroute à la périphérie de la ville. Conduisez cinq miles dans n'importe quelle direction et vous êtes entouré de plaines grandes ouvertes.,Montana exige que les masques soient portés à l'intérieur des entreprises et des espaces publics intérieurs, et beaucoup de gens à Great Falls les portent lors de la marche autour de downtown’s Central Avenue, où les magasins et les cafés se remettent viagra pas cher et cialis encore de la fermeture au printemps. D'autres vont sans masques, citant l'espace ouvert et le manque de foules.Bob Kelly, le maire, a déclaré que les gens n'avaient pas été trop inquiets de la façon dont l'épidémie de prison pourrait affecter le reste de la ville quand elle a commencé.â € œI pense que par la définition même d'une prison, espérons-le, la maladie sera incarcérée, ainsi que les patients,€ said at-il dit.  € viagra pas cher et cialis œIs il préoccupation?.

, Bien sûr, thereâ € ™s préoccupation. Mais est-il réagir?. Aucun.â € mayor le maire de Great Falls a déclaré que les résidents avaient considéré l'épidémie de viagra pas cher et cialis jail’une préoccupation lointaine au début.Crédit...Tailyr Irvine pour le New York TimesSome residentsâ € ™ nonchalance sur les risques du virus, a déclaré M. Krogue, le directeur médical de jail’, peut être attribuée à un printemps et au début de l'été quand presque personne dans le comté de Cascade connaissait quelqu'un qui avait été écoeuré.â € œWe a bénéficié de ce début,  € said at-il dit.

 € œBut à certains égards, je pense qu'il nous a fait un mauvais service, aussi, parce qu'il a également créé un certain niveau de complaisance.,â€That qui a rapidement changé MAINTENANT, at-il dit, comme les cas ont augmenté.Le nombre de cas viagra pas cher et cialis actifs connus des responsables du comté un jour donné a fortement augmenté à environ 600, selon Trisha Gardner, cascade County’s Health officer. Le comté a vu 1,261 cas et six décès pendant la pandémie, une base de données Times montre. Certains des viagra pas cher et cialis cas ont été liés à l'épidémie de prison, dit-elle, et d'autres ont été liés à des bars et des restaurants. Même déterminer ce qui a conduit à certains cas a été complexe, dit-elle, car les résidents ont été réticents à coopérer avec les traceurs de contact., € œOur hôpitaux sont à la capacité, notre système de santé publique est à la capacité,  € said elle a dit.

 € œItâ € ™est pas durable à ce viagra pas cher et cialis taux.â€When lorsque l'épidémie à la prison a commencé, la distanciation sociale était impossible, ont déclaré les autorités. Trois détenus partageaient des cellules conçues pour deux. La nuit, viagra pas cher et cialis les hommes dormaient sur de minces coussins bleus dans tous les espaces disponibles. Sur le sol dans la salle de jour, dans les cabines de douche, dans les cages d'escalier, dans les couloirs à l'extérieur des cellules.Les détenus n'ont pas reçu de masques avant août, et les responsables de la prison ont déclaré que beaucoup avaient refusé de les porter.,Dans des entretiens avec plus d'une douzaine de détenus et les membres de leur famille, les détenus ont décrit la prison pendant l'épidémie comme chaotique et insalubre.

Ils ont dit que leurs appels à l'aide sont souvent restés sans réponse par les infirmières et les gardes.Les détenus nouvellement arrivés n'étaient pas toujours mis en quarantaine les uns des autres avant que leurs résultats de test ne soient connus en raison d'un manque d'espace, ont déclaré les détenus et les responsables de la prison.Owen Hawley, 30, a déclaré que chaque détenu dans sa zone de vie de 38 hommes avait été testé positif pour le virus., Il a dit qu'il avait été incapable de manger pendant trois jours, avait des courbatures intenses et souffrait d'un mal de tête si puissant qu'il se sentait comme si elle était €œbehind mes yeux.â € œ â € œaprès le quatrième jour de comme, ne pas manger et d'autres choses, je viens de fermer, vous savez?. € dit-il.Une zone de prison réservée à la mise en quarantaine de nouveaux détenus.Crédit...Tailyr Irvine pour le New York TimesAt viagra pas cher et cialis un point, M. Hawley a dit, lui et d "autres prisonniers ont protesté contre la façon dont le virus était géré en refusant de quitter leurs zones de vie et en empêchant les nouveaux détenus d" entrer. Tout le monde a finalement été testé, M., Hawley a dit, et chaque prisonnier a reçu un masque jetable.Sierra Jasmine Wells, 25, un viagra pas cher et cialis autre détenu, a déclaré que les femmes dans son dortoir étaient devenues malades, les unes après les autres.â € œEveryone autour de moi tombait malade et il était difficile pour moi, € said dit-elle.

 € œBy alors, j'avais déjà accepté le fait que j'allais tomber malade.â€When quand elle a été infectée, dit-elle, elle a reçu du sirop contre la toux et du Tylenol.â € œI en quelque sorte a été laissé seul pour y faire face,€ said dit-elle.,Jesse Slaughter, le shérif du comté qui supervise la prison, a déclaré que le personnel médical de jail’faisait tout ce qu'il pouvait, et qu'il avait été à la recherche de l'aide de soins de santé d'autres comtés. Les responsables ont défendu leur gestion de l'éclosion, notant viagra pas cher et cialis que tous les détenus recevaient des médicaments standard, y compris le Tylenol, deux fois par jour et étaient emmenés dans des hôpitaux de la région lorsqu'ils avaient besoin de soins supplémentaires. Sept détenus, ainsi que certains membres du personnel, ont été hospitalisés. Personne de la prison n'est mort du virus, ont déclaré des responsables.,Shérif Jesse Slaughter, qui supervise la prison, a dit qu viagra pas cher et cialis "il avait été à la recherche d" une aide aux soins de santé d " autres comtés.Crédit...Tailyr Irvine pour le New York TimesMr.

Krogue a déclaré que depuis le début de l'épidémie, il travaillait jusqu'à 16 heures par jour et dormait dans son sous-sol, loin de sa femme et de ses enfants. Il reste en viagra pas cher et cialis bonne santé mais dit craindre de ramener le virus à la maison. Le virus a ralenti certains dans la prison, et les fonctionnaires ont déplacé certains détenus vers d'autres établissements, mais d'autres prisons et prisons de l'état voient maintenant des épidémies.,â € œYou peut commencer à voir ce que certains de ces autres endroits ont connu beaucoup plus tôt, et nous avons juste nâ € ™t avoir cette expérience,mais c’est certainement se passe maintenant, € said M. Krogue dit viagra pas cher et cialis.

€œIt’s juste réel d'une manière qu'il wasn’t.”Lucy Tompkins rapporté de Great Falls, Maura Turcotte de Chicago et de Libby Seline de Lincoln, de l'Oné. Le reportage a à © tà © contribuà © par Izzy ColÃ3n de Columbia, Mo., Brendon Derr de Phoenix, Rebecca Griesbach de Tuscaloosa, Ala., Danya Issawi et Timothy Williams de New York, Ann Hinga Klein de Des Moines, K. B. Mensah de Silver Spring, Md.,, et Mitch Smith de Chicago.Début préambule Federal Transit Administration (FTA), DOT.

Avis de possibilité de financement. La maladie à Coronavirus 2019 (COVID-19) début d'urgence de santé publique page imprimée 63654a eu un impact significatif sur les opérations de transit. Au cours d'une série de séances d'écoute de L'ALE tenues au cours des trois derniers mois, les organismes de transport en commun ont demandé à L'ale de soutenir la recherche afin de trouver des solutions pour relever les défis opérationnels auxquels ils sont confrontés en raison de la COVID-19., En réponse, L'ALE met à la disposition par le biais du présent Avis de possibilité de financement (NOFO) des fonds pour soutenir des subventions de démonstration de recherche aux organismes de transport en commun afin d'élaborer, de déployer et de démontrer des solutions novatrices qui améliorent l'efficacité opérationnelle des organismes de transport en commun et améliorent la mobilité des usagers du transport en commun touchés par L'urgence de santé publique liée à la COVID-19. Les subventions de démonstration en vertu du présent NOFO sont autorisées en vertu du programme D'Innovation en matière de transport Public de L'ALE (49 U.

S. C. 5312)., Les projets admissibles démontreront des solutions novatrices pour améliorer l'efficacité opérationnelle des systèmes de transport en commun et améliorer la mobilité de leurs collectivités dans quatre grands domaines. (1) nettoyage et désinfection des véhicules, des installations, de l'équipement et de l'infrastructure.

(2) mesures d'atténuation de l'exposition. (3) mobilité novatrice, comme les paiements sans contact. Et (4) mesures qui renforcent la confiance du public dans les services de transport en commun. Le financement total disponible pour les Bourses en vertu de ce NOFO est de 10 000 000..

L'ALE peut compléter ce montant si des fonds supplémentaires sont disponibles., Les candidats doivent soumettre des propositions complétées pour la possibilité de financement ALE-2020-015-TRI à travers le GRANTS.GOV vous pouvez nous contacter par e-mail ou par e-mail. Les candidats potentiels doivent s'inscrire dès que possible sur le GRANTS.GOV site web pour s'assurer qu'ils peuvent terminer le processus de demande avant la date limite de soumission. Les instructions de demande sont disponibles sur le site Web de FTA à l'adresse suivante http://transit.dot.gov/â vous avez besoin de plus d'informations et de plus d'informations. GRANTS.GOV.

FTA n'acceptera pas les soumissions par la poste et par télécopieur., Commencer plus D'informations veuillez envoyer toute question sur cet avis à Jamel El-Hamri email. Jamel.El-Hamri@dot.gov téléphone. 2020-366-8985. Un appareil de télécommunication pour sourds (ATS) est disponible pour les personnes sourdes ou malentendantes au 1-800-877-8339.

Fin renseignements supplémentaires fin préambule début renseignements supplémentaires Table des matières A. Description du programme B. Renseignements sur les bourses fédérales C. Renseignements sur L'admissibilité D.

Renseignements sur les demandes et les présentations E. Renseignements sur L'examen des demandes F. Renseignements sur L'Administration des bourses fédérales G. Coordonnées de L'organisme fédéral adjudicateur A., Description du programme le programme de subventions de démonstration de recherche sur la COVID-19 dans le domaine des transports en commun est financé par le programme D'Innovation dans le domaine des transports en commun (49 U.

S. C. 5312), dans le but d'élaborer, de déployer et de démontrer des solutions novatrices qui améliorent l'efficacité opérationnelle des organismes de transport, Les projets admissibles proposeront de développer et de déployer des solutions novatrices dans quatre grands domaines. (1) nettoyage et désinfection des véhicules, des installations, de l'équipement et des infrastructures.

(2) mesures d'atténuation de l'exposition. (3) mobilité innovante, comme les paiements sans contact. Et (4) mesures qui renforcent la confiance du public dans le transport en commun. Tel que requis par 49 U.

S. C., 5312 (e) (4), les projets financés en vertu du présent NOFO doivent participer à une évaluation par une entité externe indépendante qui procédera à une évaluation complète de la réussite ou de l'échec des projets financés en vertu du présent paragraphe et de tout plan de mise en œuvre généralisée de l'innovation favorisée par les projets réussis. B. Renseignements sur les prix fédéraux L'ALE met à disposition des fonds de 10 000 000.au cours de l'exercice 2020 dans le cadre du programme D'Innovation en transport Public (49 U.

S. C. 5312) pour financer le programme de subventions de démonstration de recherche sur la COVID-19 en transport Public., L'ALE peut compléter le total des fonds disponibles si des fonds supplémentaires sont disponibles au moment de la sélection des projets. L'ALE accordera l'autorisation préalable à l'attribution à compter de la date de l'annonce de l'attribution du projet pour les projets sélectionnés et devrait être terminée dans les 24 mois suivant la date de l'attribution.

Les fonds ne sont disponibles que pour les dépenses admissibles engagées après l'annonce des sélections de projets. C. Informations sur L'admissibilité (1) candidats admissibles les candidats admissibles comprennent les autorités gouvernementales étatiques et locales, les bénéficiaires directs de la zone urbanisée (49 U. S.

C. 5311) les fonds de formule, et les tribus indiennes. Les demandeurs admissibles sont limités aux bénéficiaires ou aux sous-bénéficiaires de L'ale qui seraient les principaux bénéficiaires des produits et services novateurs qui sont développés par les agences de transport en commun. À l'exception des projets proposés par les tribus indiennes, les propositions de projets dans les zones rurales (non urbanisées) doivent être soumises dans le cadre d'une proposition d'État consolidée.

Les États et les autres candidats éligibles peuvent également soumettre des propositions consolidées pour des projets dans les zones urbanisées., La soumission de la demande à L'échelle de l'État n'empêchera pas la soumission et l'examen de toute demande émanant d'autres bénéficiaires éligibles dans une zone urbanisée d'un État. Les propositions peuvent contenir des projets à mettre en œuvre par le bénéficiaire ou ses sous-bénéficiaires. Les sous-bénéficiaires admissibles comprennent les organismes publics, les organisations privées à but non lucratif et les fournisseurs privés de transport en commun. Les candidats admissibles peuvent soumettre des propositions consolidées de projets.

(2) Partage des coûts ou contrepartie la part fédérale maximale des coûts du projet est de 100%., L'ALE peut accorder une considération supplémentaire aux demandeurs qui proposent une part locale et peuvent considérer ces demandeurs comme plus compétitifs. Le demandeur doit documenter la ou les sources de la correspondance locale, le cas échéant, dans la demande de subvention., Pour tous les demandeurs qui proposent un jumelage, les sources de jumelage locales admissibles comprennent. Les espèces provenant de sources non gouvernementales autres que les revenus provenant de la fourniture de services de transport en commun. Les revenus provenant de la vente de publicité et de concessions.

Les revenus générés par les mécanismes de financement de la capture de valeur. Les fonds provenant d'un excédent de trésorerie non distribué. Le fonds ou la réserve de trésorerie de remplacement ou d'amortissement. Le nouveau capital.

Ou les contributions en nature., (3) projets admissibles les projets admissibles proposeront des solutions novatrices pour améliorer l'efficacité opérationnelle des organismes de transport en commun et améliorer la mobilité des usagers du transport en commun, grâce à des projets qui mettent en évidence des solutions novatrices pour. Le nettoyage et la désinfection des véhicules, des installations, de l'équipement et de l'infrastructure. Des mesures d'atténuation de l'exposition telles que la notification en temps réel des charges de passagers par train et par autobus. De nouveaux systèmes de mobilité novateurs de paiement multimodal, tels que les paiements sans contact.

Et des mesures qui renforcent la confiance du public dans le transport en commun. Chaque candidat ne peut soumettre qu'une seule proposition.,Début page imprimée 63655 D. Renseignements sur la demande et la soumission (1) adresse et forme de la demande Présentation les demandes doivent être soumises par GRANTS.GOV. Les candidats peuvent trouver des informations générales pour soumettre des demandes via GRANTS.GOV au www.fta.dot.gov/â € " howtoapply, avec des instructions spécifiques pour les formulaires et les pièces jointes requises pour la soumission.

Les soumissions par courrier et par télécopieur ne seront pas acceptées. (2) Contenu et forme de la soumission de la demande A. Soumission de la proposition une soumission de proposition complète comprend au moins deux formulaires. 1., Le formulaire SF-424 obligatoire (téléchargeable à partir de GRANTS.GOV) et 2.

Le formulaire supplémentaire pour le programme de démonstration COVID-19 de L'exercice 2020 (téléchargeable à partir de GRANTS.GOV), qui est disponible sur le site Web de FTA à l'adresse (espace réservé pour le programme de démonstration FTA COVID-19). La demande doit inclure des réponses à toutes les sections du formulaire obligatoire SF - 424 et du formulaire supplémentaire, sauf si une section est indiquée comme facultative., L'ALE utilisera les renseignements figurant sur le formulaire supplémentaire pour déterminer l'admissibilité du demandeur et du projet au programme et pour évaluer la proposition en fonction des critères de sélection décrits à la partie E du présent avis. L'ALE n'acceptera qu'un seul formulaire supplémentaire par soumission SF-424. L'ALE encourage les demandeurs à envisager de soumettre un formulaire supplémentaire unique qui comprend plusieurs activités à évaluer en tant que proposition consolidée., Les demandeurs peuvent joindre des renseignements supplémentaires à l'appui de la soumission SF-424, y compris, mais sans s'y limiter, des lettres d'appui, des budgets de projet ou des extraits de documents de planification pertinents.

Les documents à l'appui doivent être décrits et référencés par nom de fichier dans la section de réponse appropriée du formulaire supplémentaire, ou ils peuvent ne pas être examinés. Des renseignements tels que le nom du demandeur, le montant fédéral demandé, le montant du jumelage local, la description des zones desservies, etc., peut être demandé à divers degrés de détail sur le formulaire SF-424 et le formulaire supplémentaire., Les candidats doivent remplir tous les champs, sauf indication contraire sur le formulaire. Si les demandeurs copient des renseignements dans le formulaire supplémentaire provenant d'une autre source, ils devraient vérifier que le formulaire supplémentaire a bien saisi le texte collé et qu'il n'a pas tronqué le texte en raison des limites de caractères intégrées dans le formulaire. Les candidats doivent utiliser à la fois le Package “Check pour les erreurs et les boutons de validation du formulaire € œValidate sur les deux formulaires pour vérifier tous les champs obligatoires.

Les demandeurs doivent également s'assurer que les montants fédéraux et locaux spécifiés sont cohérents., S'attaquer à la détérioration des conditions et aux taux de mortalité disproportionnés sur notre infrastructure de transport rural est d'un intérêt critique pour le ministère, car les réseaux de transport ruraux font face à des défis uniques en matière de sécurité, d'état de l'infrastructure et d'utilisation des passagers et des marchandises. Conformément à Visit Your URL L'Initiative R. O. U.

T. E. S., le Ministère encourage les demandeurs à réfléchir à la façon dont le projet permettra de relever les défis auxquels sont confrontées les régions rurales. B.

Contenu de la demande le formulaire obligatoire SF-424 et le formulaire supplémentaire demanderont aux demandeurs les renseignements requis, notamment. I., Nom du demandeur ii. Numéro du système universel de numérotation des données Dun et Bradstreet (D&B) III. Coordonnées clés (Nom, Adresse, Adresse électronique et numéro de téléphone) iv.

District (s) du Congrès où aura lieu le projet v. Renseignements sur le projet(titre, sommaire et type) vi. Description détaillée de la nécessité du projet vii. Description détaillée de la façon dont le projet soutiendra les objectifs du programme viii.

Preuve que le demandeur peut fournir les parts de coûts locales ix.description de la capacité technique, juridique et financière du demandeur X., Un budget détaillé du projet xi. Des détails sur les fonds de contrepartie locaux xii. Un calendrier détaillé du projet xiii. Si le projet a une incidence sur une Zone D'opportunité (3) identificateur D'entité Unique et système de gestion des bourses (SAM) chaque demandeur doit.

(1) Être inscrit dans le SAM avant de soumettre une demande. (2) Fournir un identificateur d'entité unique valide dans sa demande. Et (3) continuer à maintenir un enregistrement actif du SAM avec des informations à jour en tout temps pendant lequel le demandeur a une bourse fédérale active ou une demande ou un plan à l'étude par L'ALE., Ces exigences ne s'appliquent pas si le demandeur. (1) est exempté des exigences prévues aux 2 CFR 25.110 B) ou c).

Ou(2) a une exception approuvée par L'ALE en vertu des 2 CFR 25.110 d). L'ALE ne peut rendre une sentence que si le demandeur s'est conformé à toutes les exigences applicables en matière d'identificateur d'entité unique et de SAM. Si un demandeur ne s'est pas entièrement conformé aux exigences au moment où L'ALE est prête à rendre une sentence, L'ALE peut déterminer que le demandeur n'est pas qualifié pour recevoir une sentence et utiliser cette détermination comme base pour faire une sentence fédérale à un autre demandeur., Tous les candidats doivent fournir un identifiant d'entité unique fourni par SAM. L'inscription à SAM peut prendre aussi peu que 3-5 jours ouvrables, mais il peut y avoir des étapes inattendues ou des retards.

Par exemple, le demandeur peut avoir besoin d'obtenir un numéro D'identification de L'employeur. FTA recommande de laisser suffisamment de temps, jusqu'à plusieurs semaines, pour compléter toutes les étapes. Pour plus d'informations sur l'obtention d'un identifiant d'entité unique, veuillez visiter www.sam.gov. (4) dates et heures de soumission les propositions de projet doivent être soumises par voie électronique GRANTS.GOV à 23 h 59, Heure de L'est, le 2 novembre 2020., Les soumissions par courrier et par télécopieur ne seront pas acceptées.

FTA exhorte les demandeurs à soumettre leurs demandes au moins 72 heures avant la date d'échéance pour laisser le temps de corriger tout problème qui pourrait avoir causé soit GRANTS.GOV ou des systèmes ale pour rejeter la soumission. Les propositions soumises après la date limite ne seront examinées que dans des circonstances extraordinaires qui ne relèvent pas du contrôle du demandeur. Les délais ne seront pas prolongés en raison de la maintenance programmée du site web. GRANTS.GOV les temps de maintenance et de panne programmés sont annoncés sur le GRANTS.GOV site web., Dans les 48 heures suivant la soumission d'une demande électronique, le demandeur doit recevoir deux messages électroniques de GRANTS.GOV.

(1) Confirmation de la transmission réussie à GRANTS.GOV. Et (2) la confirmation de la validation réussie par GRANTS.GOV. Si le demandeur ne reçoit pas de confirmation de validation réussie ou reçoit un avis d'échec de validation ou de matériel incomplet, le demandeur doit indiquer la raison de l'échec de la validation, tel que décrit dans l'avis par courriel, et soumettre à nouveau avant la date limite de soumission., Si vous faites une nouvelle soumission pour quelque raison que ce soit, les demandeurs doivent inclure toutes les pièces jointes originales, peu importe les pièces jointes mises à jour, et cocher la case du formulaire supplémentaire indiquant qu'il s'agit d'une nouvelle soumission. Les candidats sont encouragés à commencer le processus d'inscription sur le GRANTS.GOV site bien avant la date limite de soumission.

L'inscription commence page imprimée 63656un processus en plusieurs étapes, qui peut prendre plusieurs semaines avant qu'une demande puisse être soumise. Les candidats inscrits peuvent toujours être tenus de mettre à jour leur inscription avant de soumettre une demande., L'inscription au SAM est renouvelée chaque année et les personnes qui soumettent des soumissions au nom du représentant autorisé de l'organisation (AOR) doivent être autorisées à GRANTS.GOV par L'AOR pour présenter des observations. (5) Restrictions de financement les fonds ne peuvent être utilisés que pour les dépenses postérieures à l'attribution. Les fonds en vertu du présent NOFO ne peuvent pas être utilisés pour rembourser les projets pour les dépenses admissibles engagées avant la date de l'annonce de l'attribution des projets., (6) autres exigences en matière de présentation L'ALE encourage les demandeurs à déterminer des options de financement à grande échelle au cas où un financement insuffisant serait disponible pour financer un projet au montant total demandé.

Si un demandeur indique qu'un projet est évolutif, il doit fournir un montant de financement minimum approprié qui financera un projet admissible qui atteint les objectifs du programme et répond à toutes les exigences pertinentes du programme. Le demandeur doit fournir une explication claire de la façon dont une subvention réduite affecterait le budget et la portée du projet., L'ALE peut accorder un montant moindre, que le demandeur offre ou non une option évolutive. E. Renseignements sur l'examen des demandes (1) critères D'évaluation des projets la détérioration des conditions et les taux de mortalité disproportionnés sur notre infrastructure de transport rural présentent un intérêt critique pour le ministère, car les réseaux de transport ruraux font face à des défis uniques en matière de sécurité, d'état de l'infrastructure et d'utilisation des passagers et des marchandises.

E. S., le Ministère examinera comment le projet permettra de relever les défis auxquels sont confrontées les régions rurales., En outre, le Ministère examinera et examinera les demandes de financement en vertu du présent avis conformément au Mémorandum du Président du 2 septembre 2020, intitulé Mémorandum sur L'examen du financement aux bénéficiaires des gouvernements des États et des collectivités locales de fonds fédéraux qui permettent L'anarchie, la Violence et la Destruction dans les villes américaines, conformément aux directives du Bureau de, L'ALE évaluera les propositions soumises selon les critères suivants. A) Innovation et Impact du projet. B) approche du projet.

C) applicabilité nationale. D) commercialisation et/ou transfert de connaissances. Et E) capacité technique, juridique et financière. L'ALE encourage chaque demandeur à démontrer comment un projet appuie tous les critères avec les renseignements les plus pertinents qu'il peut fournir, que ces renseignements aient été spécifiquement demandés ou identifiés dans le présent avis.

A. Innovation et Impact du projet I., Efficacité du projet dans la réalisation et la démonstration des objectifs spécifiques de ce programme. II. Démonstration des avantages à répondre aux besoins de l'office du transport en commun et de l'industrie et des répercussions sur l'infrastructure, l'équipement, la main-d'œuvre du transport en commun et les usagers.

Iii. Degré d'amélioration par rapport aux technologies, conceptions et/ou pratiques actuelles et existantes applicables à l'industrie du transport en commun. B. Approche du projet I.

Qualité de l'approche du projet telle que les partenariats existants, les stratégies de collaboration et le niveau d'engagement des partenaires du projet. Ii., La proposition est réaliste dans son approche pour atteindre les jalons/livrables, le calendrier et les objectifs. C. Applicabilité nationale I.

Mesure dans laquelle le projet pourrait être reproduit par d'autres organismes de transit à l'échelle régionale ou nationale. II. Aptitude à évaluer les technologies, les conceptions et/ou les pratiques dans une grande variété de conditions et de lieux. Iii.

Mesure dans laquelle la technologie, les conceptions et/ou les pratiques peuvent être reproduites par d'autres modes de transport. D. Commercialisation et / ou transfert de connaissances I., Démontre un plan réaliste pour transférer les résultats du projet sur le marché du transport en commun (brevets, conférences, articles dans des magazines spécialisés, webinaires, visites de sites, etc.). Ii.

Comment l'équipe de projet prévoit travailler avec l'industrie pour améliorer les pratiques exemplaires, les directives et/ou les normes, le cas échéant. Iii. Faire preuve d'une compréhension claire et d'une approche solide de la collecte, de l'accès et de la gestion des données. E.

Capacité technique, juridique et financière capacité du demandeur et de tout partenaire à mener à bien l'effort de projet., Il ne devrait y avoir aucun problème juridique, technique ou financier en suspens avec le demandeur qui ferait de ce projet un projet à haut risque. (2) Processus D'examen et de sélection Un comité d'évaluation technique de L'ALE évaluera les propositions en fonction des critères d'évaluation des projets publiés. Les membres du Comité d'évaluation technique évalueront les demandes et pourront demander des éclaircissements sur toute déclaration contenue dans une demande. L'administrateur de L'ALE déterminera la sélection finale et le montant du financement pour chaque projet après examen des conclusions du Comité d'évaluation technique., La diversité géographique, la diversité du type de projet, la quantité de jumelage local à fournir, ainsi que la réception et la gestion par le demandeur d'autres fonds fédéraux de transport en commun peuvent être prises en considération dans les décisions d'attribution de L'ALE.

Paiement préalable des tarifs les efforts d'innovation peuvent être pris en considération en priorité. L'administrateur de L'ALE tiendra compte des objectifs clés suivants. A. Utiliser d'autres sources de financement et des modèles de financement novateurs pour attirer des sources D'investissement Non fédérales.

B., Si le projet est situé dans une zone de possibilités admissibles désignée en vertu de l'article 26 ou s'il appuie le service de transport en commun.U. S. C. 1400z-1.

Et C. La mesure dans laquelle le projet répond aux défis propres à la fourniture de transports publics ruraux. (3) Examen du FAPIIS avant d'accorder une subvention, L'ale doit examiner et prendre en considération toute information sur le demandeur qui se trouve dans le système D'information sur le rendement et l'intégrité des boursiers fédéraux (Fapiis) accessible par L'entremise du SAM., Un demandeur peut examiner et commenter des renseignements sur lui-même qu'un organisme adjudicateur fédéral a déjà entrés. L'ALE tiendra compte de tous les commentaires du demandeur, en plus des autres renseignements contenus dans le SIAPF, lorsqu'elle portera un jugement sur l'intégrité, l'éthique commerciale et le rendement du demandeur en vertu des sentences fédérales lorsqu'elle terminera l'examen du risque posé par les requérants tel que décrit dans le 2 CFR 200.205 examen du risque posé par les requérants par les organismes adjudicateurs fédéraux.

F., Renseignements sur l'Administration des bourses fédérales (1) avis sur les bourses fédérales L'ALE annoncera les sélections finales des projets sur le site Web de l'ALE. Les bénéficiaires de projets doivent communiquer avec leur bureau régional de L'ale pour obtenir de plus amples renseignements sur les affectations pour les projets Start page imprimée 63657. Au moment de l'annonce de la sélection des projets, L'ALE prolongera l'autorisation préalable à l'attribution des projets sélectionnés. Il n'y a pas d'autorisation générale préalable à l'attribution pour ces projets avant l'annonce.

Il n'y a pas de montant de subvention minimum ou maximum, mais L'ALE a l'intention de financer autant de projets méritoires que possible., L'ALE examinera uniquement les propositions des bénéficiaires admissibles pour les activités admissibles. En raison de limites de financement, les projets sélectionnés pour le financement peuvent recevoir moins que le montant initialement demandé. Dans ces cas, les demandeurs doivent être en mesure de démontrer que les projets proposés sont toujours viables et peuvent être complétés avec le montant attribué. (2) exigences administratives et politiques nationales A.

Autorisation préalable à l'attribution au moment de la sélection, L'ALE émettra des directives précises aux bénéficiaires concernant l'autorisation préalable à l'attribution. , L'ALE n'autorise pas l'octroi préalable de fonds concurrentiels tant que les projets ne sont pas sélectionnés, et il y a des exigences fédérales qui doivent être respectées avant que les coûts ne soient engagés. Pour en savoir plus sur la Politique de L'ALE sur l'autorisation préalable à l'attribution, consultez L'avis de répartition de L'exercice 2020 publié le 3 juin 2020 à https://www.govinfo.gov/â  € "contenu /  €" paquet / â € "FR-2020-06-03/â €" pdf / ​2020-11946. Pdf.B., Exigences de subvention les candidats sélectionnés soumettront une demande de subvention par le biais du système électronique de gestion des subventions de L'ALE et respecteront les exigences habituelles de subvention de l'ale pour le projet de recherche (insérer le nom de la circulaire).

Toutes les subventions concurrentielles, quel que soit le montant de l'attribution, seront soumises au processus de notification et de libération du Congrès. FTA souligne que l'approvisionnement par des tiers s'applique à tous les prix de financement, comme décrit dans la circulaire 4220.1 F de l'ale, €œThird partie Contracting Guidance.,” Cependant, FTA peut approuver les demandes qui incluent une organisation partenaire spécifiquement identifiée(2 CFR 200.302 (f)). Lorsqu'ils sont inclus, la demande, le budget et le récit budgétaire doivent fournir une compréhension claire de la façon dont la sélection de ces organisations est essentielle pour le projet et donner suffisamment de détails sur les coûts impliqués. C., Planification FTA encourage les candidats à engager les ministères appropriés des transports de l'État, les organisations régionales de planification des transports, ou les organisations métropolitaines de planification dans les zones à desservir par les fonds de projet disponibles dans le cadre de ce programme.

D. Assurances Standard le demandeur s'assure qu'il se conformera à toutes les lois, règlements, décrets, circulaires et autres exigences administratives fédérales applicables dans la réalisation de tout projet soutenu par la subvention de L'ALE., Le demandeur reconnaît qu'il est tenu en permanence de respecter les Termes et conditions de l'accord de subvention conclu pour son projet avec FTA. Le demandeur comprend que les lois, règlements, politiques et pratiques administratives fédéraux peuvent être modifiés de temps à autre et peuvent affecter la mise en œuvre du projet. Le demandeur convient que les exigences fédérales les plus récentes s'appliqueront au projet, à moins que L'ALE n'émette une décision écrite contraire., Le demandeur doit soumettre les Certifications et les Assurances avant de recevoir une subvention s'il n'a pas de certifications actuelles au dossier.

E.,ts de la loi fédérale, y compris, sans s'y limiter, la Constitution des États-Unis. Les exigences statutaires, réglementaires et de politique publique, y compris, sans s'y limiter, celles protégeant la liberté d'expression, la liberté religieuse, le bien-être public, l'environnement et interdisant la discrimination. Les conditions d'exécution, les exigences de non-discrimination et autres assurances applicables à l'attribution de fonds conformément aux règlements du Ministère des Transports. Et les principes D'aide financière et de passation de marchés fédéraux applicables promulgués par le Bureau de la gestion et du Budget., En se conformant à ces exigences, les bénéficiaires doivent veiller à ce qu'aucun accord de concession ne soit refusé ou que d'autres décisions contractuelles soient prises sur la base d'un discours ou d'autres activités protégées par le Premier Amendement.

Si le Ministère détermine qu'un bénéficiaire ne s'est pas conformé aux exigences fédérales applicables, il peut mettre fin à l'attribution des fonds et rejeter les frais engagés antérieurement, ce qui oblige le bénéficiaire à rembourser les fonds dépensés., (3) Rapports les exigences en matière de rapports postérieurs à l'attribution comprennent la soumission du rapport financier fédéral (FFR) et du rapport D'étape sur les tramways. Une évaluation de la subvention aura lieu à différents moments du processus de démonstration et à la fin du projet. En outre, L'ALE est responsable de la production D'un rapport annuel au Congrès qui compile l'évaluation des projets sélectionnés, y compris une évaluation des mesures de rendement identifiées par les demandeurs., Tous les candidats doivent élaborer un plan d'évaluation pour mesurer le succès ou l'échec de leurs projets et décrire tout plan de mise en œuvre à grande échelle des projets réussis. L'ALE peut demander des données et des rapports à l'appui de l'évaluation et du rapport annuel.

A. Évaluation indépendante pour parvenir à une compréhension complète des impacts et des implications de chaque programme de démonstration de recherche proposé sur la COVID-19, les projets financés dans le cadre de cette annonce exigeront que le bénéficiaire effectue une évaluation indépendante par une tierce partie de leur projet., Les bénéficiaires devront faire appel à un évaluateur indépendant tiers pour les aider à élaborer un plan d'évaluation et à recueillir, stocker et gérer les données requises pour satisfaire aux exigences d'évaluation. Un tiers évaluateur indépendant ne peut pas utiliser plus de 10% de la part fédérale du projet et l'inclusion d'une évaluation indépendante par un tiers doit être décrite dans la demande de subvention., Si la durée du projet est supérieure à deux ans, un rapport d'évaluation provisoire devrait être soumis à L'ALE, sinon le rapport d'évaluation devrait être inclus dans le rapport final du projet. B.

Les projets d'évaluation du programme de subventions de démonstration de recherche COVID-19 financés dans le cadre de cette annonce devront établir un ensemble de mesures de rendement établies par l'évaluateur indépendant tiers et partagées avec L'ALE. G. Coordonnées de L'organisme fédéral adjudicateur pour toute question concernant la candidature, veuillez communiquer avec Jamel El-Hamri courriel. Jamel.El-Hamri@dot.gov téléphone.

202-366-8985., Un ATS est disponible au 1-800-877-8339 (TDDFIRS). Pour s'assurer que les candidats reçoivent des renseignements exacts sur l'admissibilité ou le programme, les candidats sont encouragés à communiquer directement avec L'ale pour répondre à leurs questions, plutôt que par l'intermédiaire d'intermédiaires ou de tiers.Début page imprimée 63658 le personnel de L'ALE peut également tenir des séances d'information sur le processus de sélection et d'attribution des subventions par concours sur demande. Signature De Départ K. Jane Williams, Administratrice Adjointe.

Fin Signature fin Informations complémentaires [Fr Doc. 2020-22316 déposé 10-7-20. 8:45 am]code de facturation 4910-57-P.

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5.1 évaluation quand est ce que tu prends viagra pré-TAVR5.1 alfuzosine et viagra. 1 Identification des Patients à risque de troubles de la Conduction dans le but d'anticiper le besoin potentiel de PPM, une évaluation pré-TAVR est importante. La présentation clinique et les symptômes de la sténose aortique et la alfuzosine et viagra bradyarythmie chevauchent considérablement.

La fatigue, l'étourdissement et la syncope sont particulièrement courants dans les deux entités. Une histoire minutieuse pour évaluer si ces symptômes sont liés à la bradyarythmie doit être obtenue dans le cadre du processus de planification du TAVR., Une histoire suggérant une syncope cardiaque, en particulier une syncope d'effort, est préoccupante chez les patients présentant une sténose aortique sévère. Cependant, impliquer la valve aortique ou une bradyarythmie ou une tachyarythmie est souvent difficile (11).L'électrocardiogramme (ECG) est un outil utile pour évaluer les anomalies de conduction de base et alfuzosine et viagra peut aider à prédire le besoin de PPM post-TAVR.

Il n'y a pas de consensus pour la surveillance ambulatoire de routine avant TAVR. Cependant, si disponible, il est utile d'examiner toute surveillance cardiaque ambulatoire effectuée dans un passé récent., Une surveillance électrocardiographique continue de vingt-quatre heures peut potentiellement identifier des épisodes de bloc AV transitoire ou de bradycardie sévère qui sont peu susceptibles de se résorber après TAVR sans PPM. Ces épisodes peuvent servir de preuve à l'appui de l'implantation PPM dirigée par les lignes directrices et conduire à une réduction globale de la durée du séjour alfuzosine et viagra à l'hôpital (12).

Au-delà de l'histoire et de la maladie du système de conduction de base, les caractéristiques d'imagerie, le choix de l'appareil et les facteurs procéduraux peuvent aider à prédire les besoins de stimulation (13–18).5.1.,2 considérations Anatomiquesles facteurs de risque de PPM après TAVR peuvent être mieux appréciés en comprenant l'anatomie régionale du système de conduction et du septum auriculo-ventriculaire. Lorsque le bloc AV se produit pendant le TAVR, le risque est plus élevé et les chances de guérison sont plus faibles que dans d'autres circonstances en raison de la proximité de la valve aortique (par rapport à la valve mitrale) au faisceau de His. Le faisceau pénétrant de His est une structure ventriculaire située dans la partie membraneuse du septum ventriculaire alfuzosine et viagra.

Le faisceau droit émerge à un angle obtus par rapport au faisceau de son., C'est une structure en forme de cordon qui traverse superficiellement le tiers supérieur de l'endocarde ventriculaire droit jusqu'au niveau du muscle papillaire septal de la valve tricuspide, où il s'enfonce plus profondément dans le septum interventriculaire. La composante AV de la cloison membraneuse est un endroit cohérent où le faisceau de His pénètre dans le ventricule gauche (VG). Le septum membraneux est formé entre les 2 commissures valvulaires., Sur le côté gauche, c'est la commissure entre les cuspides droite et non alfuzosine et viagra coronaire, tandis que sur le côté droit, c'est la commissure entre les folioles septales et antérieures de la valve tricuspide (19).

L'anneau tricuspide est situé plus apical à l'anneau mitral (voir Figure 3). Ce septum AV sépare l'oreillette droite et le VG avec un tissu septal composé principalement de myocarde VG, avec la contribution du myocarde auriculaire et ventriculaire droit (20). Le septum AV est unique car il ne fait partie ni du septum interauriculaire ni du septum interventriculaire., Par conséquent, l'implantation valvulaire qui chevauche le septum AV distal peut affecter à la fois les faisceaux droit alfuzosine et viagra et gauche et conduire à un bloc AV complet (Voir Figure 4).

De même, un diamètre de voie D'écoulement du VG relativement plus petit ou une calcification sous la cuspide non coronaire peut créer un substrat anatomique pour la compression par la valve près du septum membraneux ou au niveau du faisceau gauche du côté VG du septum musculaire, conduisant à un bloc AV ou un bloc de branche du faisceau gauche (LBBB) (21).,Spécimen de Septum AV spécimen brut illustrant comment le septum AV sépare le RA et le VG avec un tissu septal composé principalement de myocarde VG, avec la contribution du myocarde auriculaire et ventriculaire droit. AV = auriculo-ventriculaire. LV = ventricule gauche alfuzosine et viagra.

RA = oreillette droite."data-icon-données de position-cacher-link-title="0">Figure 3 Spécimen de AV SeptumGross spécimen décrivant comment l'AV cloison sépare le RA et le LV avec septum tissu qui est composé principalement de LV myocarde, avec la contribution de l'auriculaire droit et le myocarde ventriculaire.,AV = auriculo-ventriculaire. LV = ventricule gauche. RA = oreillette droite.Reproduit avec la permission de Hai et alfuzosine et viagra coll.

(22).Échantillon du Septum membraneux entre les folioles coronaire droite et non coronaire échantillon brut montrant la position du septum membraneux (transilluminée) entre les folioles coronaire droite et non coronaire. Ao = aorte. AV = alfuzosine et viagra auriculo-ventriculaire.

LV = ventricule gauche. MS = alfuzosine et viagra septum membraneux. N = feuillet non coronaire.

R = feuillet coronaire droit. RA = oreillette droite alfuzosine et viagra. RV = ventricule droit.,"data-icon-position data-hide-link-title = "0" >Figure 4 spécimen du Septum membraneux entre les feuillets coronaire droit et non coronaire spécimen croisé montrant la position du septum membraneux (transilluminated) entre le coronaire droit et non coronaire leaflets.Ao = aorte.

AV = auriculo-ventriculaire. LV = alfuzosine et viagra ventricule gauche. MS = septum membraneux.

N = feuillet non coronaire. R = feuillet coronaire alfuzosine et viagra droit. RA = oreillette droite.

RV = ventricule droit.Reproduit avec la permission de Hai et coll. (22).Ces relations anatomiques sont cliniquement pertinentes., Dans un examen rétrospectif de 485 patients qui ont subi une TAVR avec une prothèse auto-expansive, 77 (16%) ont subi une AVB de haut degré et alfuzosine et viagra ont subi une implantation PPM avant la sortie. Un rapport plus élevé entre le diamètre de la prothèse et celui de la voie de sortie du VG et l'utilisation de la valvuloplastie aortique au cours de la procédure ont été significativement associés à L'implantation PPM (23).

Des résultats similaires ont été rapportés avec les vannes à expansion par ballonnet (17)., Bien que les diamètres des voies de sortie de la prothèse dans ces études étaient statistiquement différents, ils ne variaient pas d'une marge considérable (<5%) entre les groupes PPM et no PPM. Ceci, ainsi que le manque de profondeur d'implantation véhiculé dans ces rapports, limite l'utilité de ces observations pour la planification pré-TAVR.De même, la longueur du septum membraneux a également été impliquée dans les taux PPM., Plus précisément, la partie la plus inférieure du septum membraneux Sert de point de sortie au faisceau de His, alfuzosine et viagra et la compression de cette zone est associée à des taux D'implantation PPM plus élevés. Dans un examen rétrospectif des patients subissant TAVR, un prédicteur fort de la nécessité de PPM avant TAVR était la longueur du septum membraneux.

Après TAVR, la différence entre la longueur du septum membraneux et la profondeur de l'implant était le prédicteur le plus puissant de L'implantation PPM (24)., Compte tenu de ces observations et d'autres (16,25), des taux D'implantation plus faibles en PPM peuvent être obtenus en mettant l'accent sur des profondeurs d'implantation plus élevées chez les patients chez qui il y a un rétrécissement considérable du tractus de sortie du VG juste en dessous de l'anneau aortique, un risque de juxtaposition de l'ensemble du septum membraneux5.1.,3 L'ECG comme outil de Criblemultiples études ont noté que la présence d'un bloc de branche de faisceau droit (rbbb) est un puissant prédicteur indépendant de la PPM après TAVR (17,27), et certaines ont suggéré que le rbbb est un marqueur de la mortalité toutes causes confondues dans cette population (2,6,28). Un rapport alfuzosine et viagra d'un registre multicentrique (n = 3 527) a noté la présence de RBBB préexistante chez 362 patients atteints de TAVR (10,3%) et l'a associée à une augmentation des taux de PPM à 30 jours (40,1% vs 13,5%. P <.

0,001) et de décès (10,2% vs 6,9%. P = 0,024) (29)., À un suivi moyen de 18 mois, le RBBB préexistant a également été associé indépendamment à une mortalité alfuzosine et viagra toutes causes confondues plus élevée (rapport de risque [HR]. 1,31, intervalle de confiance à 95% [IC].

1,06 à 1,63. P = alfuzosine et viagra 0,014) et à une mortalité cardiovasculaire (HR. 1,45.

IC à 95%. 1,11 à alfuzosine et viagra 1,89. P = 0,006).

Les Patients présentant un RBBB préexistant et sans PPM à la sortie de l'hospitalisation de l'indice présentaient le risque de décès cardiovasculaire le plus élevé sur 2 ans (27,8% alfuzosine et viagra. IC à 95%. 20,9% à 36,1%.

P = 0,007) (28)., Dans une analyse de sous-groupe de 1 245 patients sans PPM à la sortie de l'hospitalisation indexée et avec un suivi complet concernant la nécessité d'un PPM, le RBBB préexistant a été associé indépendamment au composite alfuzosine et viagra de la mort cardiaque subite et D'un PPM (HR. 2,68. IC à 95%.

1,16 à 6,17 alfuzosine et viagra. P = 0,023) (30). Le registre OCEAN-TAVI (Optimized Transcatheter Valvular Intervention) de 8 centres Japonais (n = 749) a signalé un taux de stimulation plus élevé dans le groupe RBBB (17,6% vs 2,9%.

P < alfuzosine et viagra. 0,01)., La mortalité était plus élevée au début après la sortie dans le groupe RBBB sans PPM. Cependant, le fait d'avoir un PPM dans le RBBB augmentait la mortalité cardiovasculaire au suivi à mi-parcours (31).Le LBBB préexistant est présent dans environ 10% à 13% de la population subissant le TAVR (32).

Il n'a pas été démontré que sa présence prédisait systématiquement L'implantation PPM alfuzosine et viagra (13,27). Les Patients atteints de LBBB étaient plus âgés (82,0 â± 7,1 ans), avaient un score de Society of Thoracic Surgeons plus élevé (6,2 ± 4,0) et avaient une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) de base plus faible (48,8 ± 16,3%) (p <0,03 pour tous) que ceux sans LBBB., Dans une étude multicentrique (n = 3 404), La LBBB préexistante était présente chez 398 patients (11,7%) et était associée à un risque accru de besoin de PPM (21,1% vs 14,8%. Odds ratio ajusté [OR].

1,51. IC à 95%. 1,12 à 2,04) mais pas de décès (7,3% vs 5,5%.

0,84 à 2,12) à 30 jours (32).Le taux global D'implantation PPM était plus élevé dans le groupe LBBB préexistant que dans le groupe non LBBB (22,9% vs 16,5%. HR. 1,40.

Cependant, cela était probablement dû à l'augmentation du taux D'implantation PPM tôt après le TAVR (temps médian avant le PPM 4 jours. Intervalle interquartile. 1 à 7 jours), et aucune différence n'a été notée entre les groupes dans le taux d'implantation PPM après les 30 premiers jours après le TAVR (LBBB préexistant 2,2%.

Pas de lbbb préexistant 1,9%. HR ajusté. 0,95.

Il est proposé que les taux de PPM plus élevés observés représentaient une stimulation préventive fondée sur le risque perçu, plutôt que réel, de bloc AV de haute qualité. Il n'y a pas eu de différences dans la mortalité globale (RH ajusté. 0.,94.

IC à 95%. 0,75 à 1,18. P = 0,596) et mortalité cardiovasculaire (HR ajustée.

P = 0,509) chez les patients avec et sans LBBB préexistante à un suivi moyen de 22± 21 mois (32).Il n'a pas été démontré de manière concluante que le bloc AV du premier degré est un prédicteur indépendant de la PPM. Cependant, la modification de L'intervalle PR, ainsi que d'autres facteurs, augmente le risque d'implantation PPM. Un rapport allemand a noté que dans une analyse multivariable, la postdilatation (ou.

P = 0,007) et un intervalle PR >178 ms (ou 0,412. IC à 95%. 1,058 à 5,134.

P = 0.,027) sont restés des prédicteurs indépendants pour la stimulation après TAVR (33). Dans une analyse rétrospective de 611 patients, Mangieri et coll. (34) ont montré que le RBBB de base et l'ampleur de l'augmentation de l'intervalle PR après TAVR étaient des prédicteurs du développement tardif (>48 h) d'anomalies de conduction avancées.

L'analyse Multivariable More Info a révélé que le rbbb de base (ou. 3,56. IC à 95%.

1,07 à 11,77. P = 0,037) et la variation de L'intervalle PR (ou pour chaque augmentation de 10 ms. 1,31.

IC à 95%. 1,18 à 1,45. P = 0,0001) étaient des prédicteurs indépendants des perturbations avancées de conduction retardées (34)., Toutefois, un intervalle QRS prolongé sans bloc de branchement de faisceau n'a pas été systématiquement noté comme marqueur pour PPM (13).5.1.4 préparation et conseils au Patienttous les patients sous TAVR doivent consentir à un stimulateur cardiaque temporaire.

Les Options, y compris l'utilisation d'un plomb de fixation actif temporaire, doivent être discussed.In pour les patients ayant un besoin élevé de stimulation, il est raisonnable de préparer le site d'accès prévu pour l'utilisation d'un plomb de fixation actif pour des raisons de sécurité. Souvent, la veine jugulaire interne droite est utilisée., Il est particulièrement important de préparer la zone a priori si le site d'accès va être obscurci par des sangles utilisées pour la stabilité du tube endotrachéal ou d'autres formes de ventilation de soutien. Le matériel required†" y compris les gaines vasculaires, les fils de stimulation, les câbles de connecteur, le dispositif de stimulation lui-même (soit un stimulateur cardiaque externe dédié ou un stimulateur cardiaque implantable utilisé à l'extérieur), et le dispositif programmers—devrait être immédiatement disponible.

Un médecin compétent pour placer et fixer des fils de fixation actifs devrait être disponible., Un soutien paramédical pour l'évaluation des paramètres de stimulation après la mise en place du plomb et la programmation de l'appareil devrait également être disponible (35).Si le patient est à risque élevé d'avoir besoin D'un PPM, une discussion détaillée avec les médecins de performance sur le besoin anticipé devrait être entreprise avant TAVR. Bien que la décision finale concernant la stimulation survienne après la TAVR, le patient doit être préparé et, dans certains cas, consenti avant la procédure., Discussion concernant le choix de la stimulation deviceâ € " pacemaker versus implantable cardioverter-défibrillateur (CIM) versus resynchronisation cardiaque therapy—devrait être entreprise avec le médecin d'implantation impliqué et en accord avec les récentes mises à jour des lignes directrices (8,36).il est fréquemment noté que la FEVG chez les patients subissant TAVR peut ne pas être normal (37)., Si la FEVG est fortement réduite et que les chances d'amélioration progressive ne sont pas claires ou peu probables (en raison de facteurs tels que des cicatrices étendues antérieures et un infarctus du myocarde antérieur), une approche de prise de décision partagée concernant la nécessité d'une CIM devrait être utilisée (8). De même, si le patient est susceptible d'avoir un bloc cardiaque AV complet après la procédure, en particulier dans le cadre d'une FEVG réduite, une discussion concernant la thérapie de resynchronisation cardiaque ou une autre stimulation physiologique doit être tenue avant la procédure TAVR (38)., En raison des risques de réopération, une évaluation préprocédurale minutieuse, une planification et les commentaires d'un électrophysiologiste doivent être obtenus pour s'assurer que le type approprié de dispositif électronique implantable cardiaque (CIED) est implanté pour les besoins à long terme du patient.

Voir la Figure 5 pour plus de détails.Pré-TAVR Patient d'Évaluation et d'Orientation" data-icon-données de position-cacher-link-title="0">Figure 5 Pré-TAVR l'Évaluation du Patient et Guidance5.,2 Gestion Intraprocédurale du TAVR les patients qui présentent un risque élevé de bloc cardiaque AV complet au cours de l'évaluation pré-TAVR nécessitent une surveillance électrocardiographique et hémodynamique périopératoire étroite. Les Aspects de la procédure TAVR elle-même qui méritent d'être examinés au cours de la procédure dans ce groupe sont énumérés dans le texte suivant (Figure 6).Gestion INTRAPROCÉDURALE du TAVR " data-icon-position data-hide-link-title = "0" >Figure 6 Gestion Intraprocédurale du TAVR5.2. 1 médicaments Dromotropes et chronotropes Négatifsyounis et al., (39) ont montré que l'arrêt du traitement chronique par BB chez les patients avant TAVR était associé à un besoin accru de stimulation.

Les médicaments bloquant les canaux bêta-adrénergiques ou calciques qui affectent le nœud AV (pas le faisceau de His, qui est à risque de blessure par TAVR) peuvent être poursuivis pour ceux avec LBBB, RBBB ou bloc bifasciculaire préexistant sans bloc cardiaque AV avancé ou symptômes., Conformément aux considérations anatomiques discutées dans le texte précédent, ces médicaments ne devraient pas affecter les changements de conduction AV liés à TAVR lui-même, puisque la valve aortique se trouve près du faisceau de His et non du nœud AV. Si ces agents sont fournis de manière fondée sur des données probantes pour des conditions connexes (par exemple, insuffisance cardiaque, maladie coronarienne, fibrillation auriculaire), ils doivent être poursuivis. La dose doit être titrée en fonction des objectifs de fréquence cardiaque et de pression artérielle, et cette titration doit avoir lieu avant le jour de l'intervention (40,41).5.2.,2 Anesthésiesil n'y a aucun cas où la présence d'anomalies de conduction de base dicterait le type et la durée de l'anesthésie pendant la procédure.

En conséquence, la technique anesthésique la plus adaptée à la condition médicale de chaque patient est mieux décidée par l'anesthésiste en collaboration avec l'équipe cardiaque.5.2.3 procédure Pacemakeractuellement, la plupart des centres implantent une électrode de fil de stimulation transvénique via la veine jugulaire ou fémorale interne pour fournir une stimulation ventriculaire rapide et faciliter ainsi une implantation valvulaire optimale., Pour les patients présentant des orifices, des cathéters de dialyse et/ou des fistules d'hémodialyse, nous recommandons de placer un stimulateur cardiaque transvénique temporaire via la veine fémorale. Alternativement, des données récentes suggèrent que placer un fil-guide directement dans le VG peut fournir une stimulation ventriculaire rapide et surmonter certaines des complications découlant d'un accès veineux central supplémentaire et d'une stimulation ventriculaire droite (8,35,42). Dans un essai contrôlé randomisé multicentrique prospectif, Faurie et al.

(35) ont montré que la stimulation du VG était associée à un temps de procédure plus court (48,4 â± 16,9 min vs 55,6 ± 26,9 min. P = 0.,0013), un temps de fluoroscopie plus court (13,48 â± 5,98 min vs 14,60 â± 5,59 min. P = 0,02), et un coût plus faible (â‚18,807 â± 1,318 vs‚19,437 ± 2,318.

P = 0,001) par rapport à la stimulation ventriculaire droite avec une efficacité et une sécurité similaires (35). Cette approche a été approuvée par la FDA et est en cours d'utilisation (43). Étant donné que le fil de stimulation du VG ne peut pas être laissé en place après la procédure, il s'agit d'une option moins attrayante chez les patients à haut risque de troubles de la conduction., Bien que l'expérience existante n'indique pas actuellement le site de stimulation optimal pour les personnes à haut risque de bloc cardiaque procédural, il est raisonnable de choisir le placement temporaire du stimulateur cardiaque via la veine jugulaire interne droite plutôt que la veine fémorale compte tenu de la facilité de mobilité du patient s'il est nécessaire de conserver le stimulateur5.2.,4 stimulation Transvéneuse Postprocédure Immédiatedans les patients jugés à risque élevé de troubles de la conduction, il est raisonnable de maintenir le stimulateur cardiaque temporaire préexistant dans la veine jugulaire interne droite ou d'en insérer un dans cette veine si la veine fémorale a été utilisée pour une stimulation rapide.

Les perturbations procédurales de la conduction et L'ECG à 12 fils postimplant aideront à déterminer le besoin d'un fil de stimulation temporaire mais durable (par exemple, un fil de fixation actif provenant de la veine jugulaire interne droite). Aux fins de la gestion procédurale, les 3 scénarios cliniques possibles sont les suivants. 1., Pas de nouvelles perturbations de conduction (changement de durée PR ou QRS<20 ms) (44–49);2.

Nouveau LBBB et / ou augmentation de la durée PR ou QRS ≥20 ms. ET3. Développement d'un cœur complet transitoire ou Persistant block.In patients avec un rythme sinusal normal et pas de nouvelles perturbations de conduction sur un ECG effectué immédiatement postprocédure, le risque de développer un bloc AV retardé est <1% (48€“50)., Dans ces cas, le stimulateur cardiaque temporaire et la gaine veineuse centrale peuvent être retirés immédiatement après la procédure, bien qu'une surveillance cardiaque continue pendant 24 heures et un ECG à 12 plomb répété le jour suivant soient recommandés.

Cette recommandation s'applique également aux patients présentant un bloc AV préexistant au premier degré et / ou un LBBB préexistant (3,27,42,48), à condition que les intervalles PR ou QRS n'augmentent pas après la procédure. Krishnaswamy et coll., (51) récemment signalé l'utilité d'utiliser l'électrode du stimulateur cardiaque temporaire pour une stimulation auriculaire rapide jusqu'à 120 battements par minute pour prédire la nécessité d'une stimulation permanente, trouver un taux plus élevé dans les 30 jours suivant TAVR chez les patients qui ont développé un bloc AV Mobitz I (Wenckebach) de second degré (13,1% vs 1,3%. P <.

0,001), avec une valeur prédictive négative pour l'implantation PPM dans le groupe sans bloc AV de Wenckebach de 98,7%. Les Patients recevant des valves auto-expansibles ont eu besoin d'une stimulation permanente plus fréquemment que ceux recevant une valvule expansible par ballonnet (15,9% contre 3,7%. P = 0,001)., Pour ceux qui n'ont pas développé de bloc AV Wenckebach, les taux de PPM étaient faibles (2,9% et 0,8%, respectivement).

Les auteurs ont conclu que les patients qui n'ont pas développé de bloc AV de Wenckebach induit par la stimulation ont un très faible besoin de stimulation permanente (51).chez les patients présentant un RBBB préexistant, le risque de développer un bloc AV de haut degré pendant l'hospitalisation est élevé (jusqu'à 24%) et a été associé à la mortalité toutes causes Ce risque de bloc AV à haut degré existe jusqu'à 7 jours, et le risque latent est plus élevé avec les valves auto-expansibles (52)., Par conséquent, dans la population avec RBBB préexistante, il est raisonnable de maintenir la capacité de stimulation transvénique avec une surveillance cardiaque continue indépendamment des nouveaux changements dans la durée PR ou QRS pendant au moins 24 heures. Si l'équipe de soins choisit de retirer le stimulateur cardiaque transvénique dans ces cas, la capacité de fournir une stimulation émergente est critique. Le lieu de récupération (p.

Ex., Unité de descente, Unité de soins intensifs) et l'accès vasculaire à l'intérieur doivent être gérés pour s'adapter à cela.,Les Patients sans RBBB préexistants qui développent une LBBB ou une augmentation de la durée PR/QRS de 20 ms représentent le groupe le plus difficile en termes de prédiction de la progression vers un bloc AV de haut grade et de besoin de stimulation permanente. Deux méta-analyses, la première par Faroux et coll. (53) et la seconde par Megaly et coll.

(54), ont montré que l'apparition de LBBB après TAVR était associée à un risque accru D'implantation de PPM (RR. 1,89. IC à 95%.

1,58 à 2,27. P <. 0,001) à un suivi d'un an et une incidence plus élevée de PPM (19,7% vs 7,1%.

P <. 0,001) pendant un suivi moyen 20.,5 â± 14 mois, respectivement, par rapport à ceux sans Nouveau LBBB. En plus de la rareté des données, il existe une variation significative de la prolongation PR/QRS rapportée qui confère un risque de bloc AV de haut grade précoce et retardé (34,44 –47,55).

Nous proposons que le développement de nouveaux LBBB ou une augmentation de la durée PR/QRS ≥20 ms chez les patients sans RBBB préexistants justifie la poursuite du rythme transvénique pendant au moins 24 heures, en conjonction avec une surveillance cardiaque continue et des ECG quotidiens pendant l'hospitalisation., Dans le cas où le stimulateur cardiaque transvénique est retiré après la procédure dans ces cas, le lieu de récupération et l'accès vasculaire à l'intérieur doivent être appropriés pour la stimulation émergente si cela devient nécessaire.Une étude récente a utilisé la stimulation auriculaire immédiatement après le TAVR pour prédire le besoin de stimulation permanente dans les 30 jours. Si le bloc AV Mobitz I (Wenckebach) du deuxième degré ne s'est pas produit avec une stimulation auriculaire droite (jusqu'à 120 battements par minute), seulement 1,3% a subi un PPM de 30 jours. Inversement, si le bloc AV de Wenckebach se produisait, le taux était de 13,1% (p <.

0,001)., Il est important de noter que ce groupe de patients comprenait ceux avec LBBB et RBBB préexistants et postimplants (51). Il s'agit d'une stratégie intéressante qui peut, en fin de Compte, éclairer la durée de la surveillance de routine chez les patients post-TAVR.En cas de bloc AV transitoire de haute qualité pendant le déploiement de la valve, il est raisonnable de maintenir le stimulateur cardiaque transvénique en plus d'une surveillance cardiaque continue pendant au moins 24 heures, indépendamment de la perturbation de conduction préexistante.,Pour les patients présentant un bloc AV de haut grade transitoire ou persistant pendant ou après TAVR, le stimulateur cardiaque temporaire doit être laissé en place pendant au moins 24 heures pour évaluer la récupération de la conduction. Si des épisodes récurrents de bloc AV transitoire de haut grade surviennent dans la période peropératoire ou postopératoire, L'implantation de PPM doit être envisagée avant la sortie de l'hôpital, quels que soient les symptômes du patient.

Les Patients avec un bloc AV persistant de haute qualité devraient avoir PPM implanté.,Chez les patients ayant un RBBB antérieur, un bloc AV de haut grade transitoire ou persistant est une indication de stimulation permanente dans la grande majorité des cas, avec un besoin élevé anticipé de stimulation ventriculaire au suivi (56,57). Dans ces cas, un fil de stimulation transvénique durable est recommandé avant de quitter la suite de procédures.Si un rythme permanent est jugé nécessaire après le TAVR, il est préférable de séparer les procédures afin que le consentement éclairé puisse se produire et que les procédures puissent être effectuées dans leurs espaces respectifs avec l'équipement et le personnel nécessaires., Lorsque les circonstances cliniques et logistiques le justifient, il y a des cas où L'implantation de PPM peut être raisonnable le même jour que le TAVR (p. Ex., bloc cardiaque complet persistant chez les patients ayant un RBBB préexistant).

Lorsque cela a été prévu, le consentement pour l'implantation de PPM peut être obtenu avant TAVR. Sinon, il est préférable que le patient soit éveillé et capable de donner son consentement avant l'implantation permanente du dispositif.5.,3 troubles de Conduction aprÃs TAVR. Monitoring and ManagementDH-AVB a à © tà © signalà © chez ∼10% des patients (47) et est classiquement dà © terminà © comme DH-AVB survenant >2 jours aprÃs la procà © dure ou aprÃs la sortie de l'hôpital, ce dernier représentant la plus grande proportion de ce groupe.

La question de savoir s'il s'agit d'un substrat pour les taux observés de mort subite cardiaque reste incertaine, bien que la syncope ait été rapportée conjointement avec des conséquences dévastatrices (47)., Bien que le RBBB préexistant et, dans certains rapports, le nouveau LBBB soient des facteurs de risque pour le DH-AVB (47,58), ils n'atteignent pas une sensibilité suffisante pour identifier ceux appropriés pour les dispositifs de stimulation préventive. En conséquence, différentes stratégies de prise en charge sont souvent utilisées, allant des études électrophysiologiques (EPS) à la surveillance prolongée des patients hospitalisés et/ou à la surveillance ambulatoire des événements ambulatoires (AEM) (voir Figure 7).,Gestion Post-TAVR " data-icon-position data-hide-link-title="0">Figure 7 Gestion Post-TAVRLE rôle de L'EPS après TAVR pour guider le PPM n'a pas été étudié dans un essai clinique prospectif randomisé. Bien qu'il existe des études non randomisées qui décrivent des mesures associées aux décisions PPM, ces mesures ont été déterminées rétrospectivement et sans randomisation prospective en PPM ou sans PPM sur la base de ces mesures., En général, L'EPS n'est pas nécessaire chez les patients présentant une indication préexistante ou nouvelle de stimulation, en particulier lorsque la découverte de L'ECG est couverte par les directives de stimulation de la bradycardie (6).

Dans ce cadre, l'implantation peut se poursuivre sans plus study.At l'autre extrémité du spectre sont des scénarios dans lesquels ni la stimulation ni L'EPS ne doivent être pris en compte, comme pour les patients présentant un rythme sinusal, une compétence chronotrope, aucune bradycardie, une conduction normale et aucune nouvelle perturbation de la conduction., De même, s'il y a un bloc AV au premier degré, un bloc AV Mobitz I (Wenckebach) au deuxième degré, un hémiblock en soi ou un lbbb inchangé, ni PPM ni EPS n'est indiqué (27,48,55). Notamment, Toggweiler et coll. (48) ont rapporté que sur une cohorte de 1 064 patients ayant subi un TAVR, aucun des 250 patients présentant un rythme sinusal sans troubles de la conduction n'a développé DH-AVB.

Seulement 1 des 102 patients atteints de fibrillation auriculaire a développé DH-AVB. Et aucun patient présentant un ECG stable pendant ≥2 jours n'a développé DH-AVB., Les auteurs ont suggéré que, puisque ces patients sans troubles de la conduction post-TAVR n'ont pas développé DE DH-AVB, ils pourraient même ne pas avoir besoin d'une surveillance télémétrique et que tous les autres devraient être surveillés jusqu'à ce que L'ECG soit stable pendant au moins 2 jours (48).Les Patients au milieu du spectre décrit dans le texte précédent sont ceux qui conviennent le mieux à L'EPS car pour eux, la pertinence de la stimulation n'est pas claire., Les prédicteurs du besoin de stimulation comprennent un nouveau LBBB, un nouveau RBBB, un ancien ou un nouveau LBBB avec une augmentation de la durée PR >20 ms, une augmentation isolée de la durée PR ≥40 ms, une augmentation de la durée QRS ≥22 ms dans le rythme sinusal et une fibrillation auriculaire avec une réponse ventriculaire <100 battements par minute en présence de LBBB ancien ou Nouveau (34,56,59,60). Ces personnes ont, dans certains cas,été stratifiées par EPS.

Rivard et coll., (61) ont constaté qu'une augmentation ≥13-ms de L'intervalle His-ventriculaire (HV) entre les mesures pré - et post-TAVR était corrélée avec L'AVB associé au TAVR, et, en particulier pour ceux avec de nouveaux LBBB, un intervalle HV post-TAVR ≥65 ms prédisait l'AVB subséquent. Par conséquent, lorsque ces changements sont identifiés sur les EPS, Rivard et coll. (61) suggérer que la stimulation est nécessaire ou appropriée.

L'une des limites de cette étude est que L'EPS est requis avant le TAVR (61). Tovia-Brodie et coll. (59) PPM implantés chez des patients post-TAVR avec un intervalle HV ≥75 ms, mais il n'y avait pas de groupe témoin avec des patients qui n'ont pas reçu de dispositif., Rogers et coll.

(62) ppm justifià © s dans des situations dans lesquelles un intervalle HV ≥100 ms a à © tà © enregistrà © à L'EPS post-TAVR, soit sans ou aprÃs le dà © fi de procainamide, mais l'à © tude n'à © tait ni randomisà © ni contrÃle, et l'intervalle de 100 ms choisi à © tait Dans cette étude, le bloc intra-ou infra-His a également conduit à L'implantation de PPM (62). Enfin, le bloc AV du deuxième degré provoqué par la stimulation auriculaire à une vitesse <150 battements par minute (Durée du cycle >. 400 ms) prédit l'implantation PPM (59)., Les limites de ces études comprennent l'absence d'un groupe témoin pour la comparaison, ce qui signifie que les résultats sans stimulation sont unknown.In L'étude de Makki et al.

(63), 24 patients ont reçu un PPM à l'hôpital (14% de la cohorte totale) et 7 (29%) à la suite d'un EPS anormal. Les indications pour L'EPS étaient le nouveau lbbb, le bloc AV du deuxième degré et le bloc AV transitoire du troisième degré., Avec un suivi moyen de 22 mois et une évaluation des rythmes non espacés chez ceux avec un PPM qui avaient et n'avaient pas D'EPS, les auteurs ont conclu que la dépendance au stimulateur cardiaque après TAVR est fréquente chez ceux qui avaient démontré un bloc AV au troisième degré pré-PPM, mais pas chez ceux avec un retard HV prolongé pendant Les limites de cette étude sont sa petite taille et le fait que le nouveau LBBB était l'indication principale pour L'EPS., L'observation selon laquelle une minorité de patients post-TAVR dépendent d'un stimulateur cardiaque après un suivi souligne la nature souvent transitoire de la lésion myocardique et la complexité de l'identification de ceux qui bénéficieront d'un dispositif de séjour à long terme (64).Bien que des algorithmes pour l'implantation PPM aient été proposés qui sont basés sur des critères ECG sans EPS (65) et avec EPS (59,61,62), Tous sont basés sur des données d'opinion et d'observation plutôt que prospectives., Si l'on reconnaît les limites des études examinées précédemment, L'EPS peut être utilisé pour la prise de décision lorsqu'une conclusion définitive est identifiée qui justifie une stimulation, comme un bloc infra-its pendant la stimulation auriculaire, un intervalle HV prolongé avec des potentiels de fractionnement (perturbation de la conduction intra-Hisienne avec 2 potentiels d'électrogramme distincts et séparés), ou un intervalle HV extrêmement long avec RBBB ou LBBB (6). Bien que des études soient à venir, les données actuellement disponibles ne soutiennent pas les indications PPM spécifiques à la population TAVR.,Un ajout rassurant à la littérature de Ream et al.

(47) ont rapporté que bien que le bloc AV se soit développé ≥2 jours après le TAVR chez 18 (12%) de 150 patients consécutifs, il est survenu chez seulement 1 patient entre les jours 14 et 30. Fait important, parmi ceux atteints de DH-AVB, seulement 5 présentaient des symptômes (vertiges dans 3, syncope dans 2) et il n'y avait pas de décès. Le facteur de risque le plus important pour développer DH-AVB était le RBBB de base (risque multiplié par 26).

L'intervalle PR et même le développement de LBBB n'étaient pas des prédicteurs de DH-AVB., Les auteurs ont recommandé une consultation en électrophysiologie pour l'implantation D'EPS et/ou de PPM chez les patients présentant un ECG pré-TAVR à haut risque (par exemple, avec une découverte de RBBB), ceux présentant un bloc AV à haut degré d'intraprocédure et ceux qui, sous surveillance, ont un bloc AV à haut degré (47). Ainsi, pour les patients ne recevant pas de PPM précoce, un suivi sans EPS mais avec une surveillance à court terme est raisonnable lorsqu'il n'y a pas d'indication claire de stimulation immédiatement après TAVR.,Pour ceux qui sont sans indications claires de stimulateur cardiaque pendant leur hospitalisation procédurale mais qui sont à risque de DH-AVB, une surveillance prolongée est souvent utilisée. La durée de la surveillance télémétrique des patients hospitalisés varie mais reflète le moment de L'AVB après le TAVR, le regroupement dans les 7 à 8 premiers jours après la procédure (47,48,58)., Le coût et les risques inhérents à une hospitalisation prolongée pour la télémétrie ont incité l'évaluation des stratégies D'AEM dans 3 populations de patients.

1) Tous les patients sans stimulateur cardiaque au moment de la sortie après TAVR. 2) ceux avec un nouveau LBBB. Et 3) ceux avec une anomalie de conduction nouvelle ou progressive après TAVR.La plus grande étude AEM post-TAVR à ce jour a observé 118 patients après la sortie pendant 30 jours.

Douze d'entre eux (10%) présentaient DH-AVB à une médiane de 6 jours (plage de 3 à 24 jours), 10 des 12 événements survenant dans les 8 jours., L'un de ces patients présentant un événement n'avait aucune anomalie de conduction avant ou après TAVR, et la nouvelle LBBB n'a pas été identifiée comme facteur de risque pour la DH - AVB subséquente. L'AEM et l'infrastructure de surveillance utilisées dans cette étude ont permis d'identifier rapidement le DH-AVB, et aucun événement indésirable grave n'est survenu dans le groupe qui l'a subi (47). Cependant, dans l'expérience observationnelle précédant cette étude, le même groupe a signalé 4 patients (sur 158 sans PPM à la sortie) ayant présenté DH-AVB nécessitant une réadmission, tous dans les 10 jours suivant la procédure (plage de 8 à 10 jours)., Trois ont subi une implantation PPM non compliquée, bien que 1 ait subi une syncope et une hémorragie intracrânienne fatale.

Fait important, pour ce groupe, la MEA de routine n'était pas en place et aucun de ces patients n'avait de troubles de la conduction à l'inclusion ou après la procédure (46). Alors que d'autres n'ont pas observé DE DH-AVB chez ceux qui n'ont pas de troubles de conduction préexistants ou post-TAVR, ou avec un ECG stable 2 jours après TAVR (0 sur 250 patients), AEM postdischarge n'a pas été utilisé, ce qui soulève la possibilité de sous-déclaration (48).,L'essai MARE (Ambulatory Electrocardiographic Monitoring for the Detection of High-Degree Atrio-Ventricular Block in Patients With New-onest PeRsistent LEft Bundle Branch Block After Transcatheter Aortic valvule Implantation) a inclus des patients (n = 103) présentant une LBBB nouvelle apparition et persistante après TAVR, une anomalie de conduction courante après TAVR et associée à DH-AVB et à la mort subite dans certaines observations (6,27,34,48,55,58,59). Les Patients répondant à ces critères avaient un enregistreur de boucle implanté à la sortie., Dix patients (10%) ont subi une stimulation permanente due à la DH-AVB (n = 9) ou à une bradycardie (n = 1) à une médiane de 30 jours après la TAVR (plage de 5 à 281 jours).

Bien que le taux D'implantation de PPM ait été relativement constant tout au long de la période d'observation, il est important de noter que la durée médiane de séjour dans cette cohorte était de 7 jours, alors que la médiane actuelle aux États-Unis est d'environ 2 jours (66)., Il y avait une seule mort cardiaque subite 10 mois après la sortie, et la présence ou l'absence d'une origine arythmogène n'a pas été déterminée que l'enregistreur de boucle implantable du patient’n'a pas été interrogé (58).Une troisième étude observationnelle prospective a inclus des patients présentant de nouvelles perturbations de la conduction (bloc cardiaque au Premier ou au deuxième degré, ou nouveau bloc de branche) après TAVR qui n'ont pas progressé vers les indications conventionnelles du stimulateur cardiaque pendant l'hospitalisation. Ces patients ont reçu une EMA pendant 30 jours après leur sortie. Parmi les 54 patients, 3 (6%) ont subi des PPM dans les 30 jours., Deux des patients présentaient un DH-AVB asymptomatique, et 1 avait choisi de ne pas porter le MAE et avait subi un événement syncopal dans le contexte de DH-AVB.

Aucune mort cardiaque subite ou autre séquelle de DH-AVB n'a été observée (47).Compte tenu de ces résultats, chez les patients présentant une perturbation de la conduction nouvelle ou aggravée après TAVR (augmentation de l'intervalle PR ou QRS ≥10%), un écoulement précoce après TAVR est moins susceptible d'être sûr. Nous recommandons la surveillance des patients hospitalisés avec télémétrie pendant au moins 2 jours si la perturbation du rythme ne progresse pas, et jusqu'à 7 jours si AEM ne va pas être employé., Nous suggérons qu'il soit approprié de fournir une EMA à tout patient dont l'intervalle PR ou QRS est nouveau ou prolongé de ≥10%, et que cette surveillance devrait avoir lieu pendant au moins 14 jours après la décharge. L'équipe de cardiologie et le moniteur AEM employés devraient avoir la capacité de recevoir et de répondre à DH-AVB dans l'heure et d'envoyer les services médicaux d'urgence appropriés.Nous reconnaissons également les lacunes de l'expérience observationnelle existante., Ceux-ci incluent que DH - AVB a été identifié chez des patients avec des ECG normaux avant et après TAVR, et que 14 ou même 30 jours de surveillance sont peu susceptibles d'être suffisants pour capturer toutes les occurrences de DH-AVB.

Les études et la technologie en cours et à venir permettront l'élaboration de protocoles plus sophistiqués et de systèmes de dispositifs qui facilitent l'adhésion, la surveillance en temps réel et les temps de réponse efficaces d'une manière économiquement viable..

5.1 évaluation viagra pas cher et cialis Website pré-TAVR5.1. 1 Identification des Patients à risque de troubles de la Conduction dans le but d'anticiper le besoin potentiel de PPM, une évaluation pré-TAVR est importante. La présentation clinique et les symptômes de la sténose aortique et viagra pas cher et cialis la bradyarythmie chevauchent considérablement. La fatigue, l'étourdissement et la syncope sont particulièrement courants dans les deux entités. Une histoire minutieuse pour évaluer si ces symptômes sont liés à la bradyarythmie doit être obtenue dans le cadre du processus de planification du TAVR., Une histoire suggérant une syncope cardiaque, en particulier une syncope d'effort, est préoccupante chez les patients présentant une sténose aortique sévère.

Cependant, impliquer la valve aortique ou une bradyarythmie ou une tachyarythmie est souvent difficile (11).L'électrocardiogramme viagra pas cher et cialis (ECG) est un outil utile pour évaluer les anomalies de conduction de base et peut aider à prédire le besoin de PPM post-TAVR. Il n'y a pas de consensus pour la surveillance ambulatoire de routine avant TAVR. Cependant, si disponible, il est utile d'examiner toute surveillance cardiaque ambulatoire effectuée dans un passé récent., Une surveillance électrocardiographique continue de vingt-quatre heures peut potentiellement identifier des épisodes de bloc AV transitoire ou de bradycardie sévère qui sont peu susceptibles de se résorber après TAVR sans PPM. Ces épisodes peuvent servir de preuve à l'appui de l'implantation PPM dirigée par les lignes directrices et conduire à une réduction globale de la durée du séjour viagra pas cher et cialis à l'hôpital (12). Au-delà de l'histoire et de la maladie du système de conduction de base, les caractéristiques d'imagerie, le choix de l'appareil et les facteurs procéduraux peuvent aider à prédire les besoins de stimulation (13–18).5.1.,2 considérations Anatomiquesles facteurs de risque de PPM après TAVR peuvent être mieux appréciés en comprenant l'anatomie régionale du système de conduction et du septum auriculo-ventriculaire.

Lorsque le bloc AV se produit pendant le TAVR, le risque est plus élevé et les chances de guérison sont plus faibles que dans d'autres circonstances en raison de la proximité de la valve aortique (par rapport à la valve mitrale) au faisceau de His. Le faisceau pénétrant de His est une structure ventriculaire viagra pas cher et cialis située dans la partie membraneuse du septum ventriculaire. Le faisceau droit émerge à un angle obtus par rapport au faisceau de son., C'est une structure en forme de cordon qui traverse superficiellement le tiers supérieur de l'endocarde ventriculaire droit jusqu'au niveau du muscle papillaire septal de la valve tricuspide, où il s'enfonce plus profondément dans le septum interventriculaire. La composante AV de la cloison membraneuse est un endroit cohérent où le faisceau de His pénètre dans le ventricule gauche (VG). Le septum membraneux est formé entre les 2 commissures valvulaires., Sur le côté gauche, c'est la commissure viagra pas cher et cialis entre les cuspides droite et non coronaire, tandis que sur le côté droit, c'est la commissure entre les folioles septales et antérieures de la valve tricuspide (19).

L'anneau tricuspide est situé plus apical à l'anneau mitral (voir Figure 3). Ce septum AV sépare l'oreillette droite et le VG avec un tissu septal composé principalement de myocarde VG, avec la contribution du myocarde auriculaire et ventriculaire droit (20). Le septum AV est unique car il ne fait partie ni du septum interauriculaire ni du septum interventriculaire., Par conséquent, l'implantation valvulaire qui chevauche le septum AV distal viagra pas cher et cialis peut affecter à la fois les faisceaux droit et gauche et conduire à un bloc AV complet (Voir Figure 4). De même, un diamètre de voie D'écoulement du VG relativement plus petit ou une calcification sous la cuspide non coronaire peut créer un substrat anatomique pour la compression par la valve près du septum membraneux ou au niveau du faisceau gauche du côté VG du septum musculaire, conduisant à un bloc AV ou un bloc de branche du faisceau gauche (LBBB) (21).,Spécimen de Septum AV spécimen brut illustrant comment le septum AV sépare le RA et le VG avec un tissu septal composé principalement de myocarde VG, avec la contribution du myocarde auriculaire et ventriculaire droit. AV = auriculo-ventriculaire.

LV = ventricule viagra pas cher et cialis gauche. RA = oreillette droite."data-icon-données de position-cacher-link-title="0">Figure 3 Spécimen de AV SeptumGross spécimen décrivant comment l'AV cloison sépare le RA et le LV avec septum tissu qui est composé principalement de LV myocarde, avec la contribution de l'auriculaire droit et le myocarde ventriculaire.,AV = auriculo-ventriculaire. LV = ventricule gauche. RA = oreillette droite.Reproduit avec la permission de Hai viagra pas cher et cialis et coll. (22).Échantillon du Septum membraneux entre les folioles coronaire droite et non coronaire échantillon brut montrant la position du septum membraneux (transilluminée) entre les folioles coronaire droite et non coronaire.

Ao = aorte. AV = viagra pas cher et cialis auriculo-ventriculaire. LV = ventricule gauche. MS = septum viagra pas cher et cialis membraneux. N = feuillet non coronaire.

R = feuillet coronaire droit. RA = oreillette droite viagra pas cher et cialis. RV = ventricule droit.,"data-icon-position data-hide-link-title = "0" >Figure 4 spécimen du Septum membraneux entre les feuillets coronaire droit et non coronaire spécimen croisé montrant la position du septum membraneux (transilluminated) entre le coronaire droit et non coronaire leaflets.Ao = aorte. AV = auriculo-ventriculaire. LV = viagra pas cher et cialis ventricule gauche.

MS = septum membraneux. N = feuillet non coronaire. R = feuillet viagra pas cher et cialis coronaire droit. RA = oreillette droite. RV = ventricule droit.Reproduit avec la permission de Hai et coll.

(22).Ces relations viagra pas cher et cialis anatomiques sont cliniquement pertinentes., Dans un examen rétrospectif de 485 patients qui ont subi une TAVR avec une prothèse auto-expansive, 77 (16%) ont subi une AVB de haut degré et ont subi une implantation PPM avant la sortie. Un rapport plus élevé entre le diamètre de la prothèse et celui de la voie de sortie du VG et l'utilisation de la valvuloplastie aortique au cours de la procédure ont été significativement associés à L'implantation PPM (23). Des résultats similaires ont été rapportés avec les vannes à expansion par ballonnet (17)., Bien que les diamètres des voies de sortie de la prothèse dans ces études étaient statistiquement différents, ils ne variaient pas d'une marge considérable (<5%) entre les groupes PPM et no PPM. Ceci, ainsi que le manque de profondeur d'implantation véhiculé dans ces rapports, limite l'utilité de ces observations pour la planification pré-TAVR.De même, la longueur du septum membraneux a également viagra pas cher et cialis été impliquée dans les taux PPM., Plus précisément, la partie la plus inférieure du septum membraneux Sert de point de sortie au faisceau de His, et la compression de cette zone est associée à des taux D'implantation PPM plus élevés. Dans un examen rétrospectif des patients subissant TAVR, un prédicteur fort de la nécessité de PPM avant TAVR était la longueur du septum membraneux.

Après TAVR, la différence entre la longueur du septum membraneux et la profondeur de l'implant était le prédicteur le plus puissant de L'implantation PPM (24)., Compte tenu de ces observations et d'autres (16,25), des taux D'implantation plus faibles en PPM peuvent être obtenus en mettant l'accent sur des profondeurs d'implantation plus élevées chez les patients chez qui il y a un rétrécissement considérable du tractus de sortie du VG juste en dessous de l'anneau aortique, un risque de juxtaposition de l'ensemble du septum membraneux5.1.,3 L'ECG comme outil de Criblemultiples études ont noté que la présence d'un bloc de branche de faisceau droit (rbbb) est un puissant prédicteur indépendant de la PPM après TAVR (17,27), et certaines ont suggéré que le rbbb est un marqueur de la mortalité toutes causes confondues dans cette population (2,6,28). Un rapport viagra pas cher et cialis d'un registre multicentrique (n = 3 527) a noté la présence de RBBB préexistante chez 362 patients atteints de TAVR (10,3%) et l'a associée à une augmentation des taux de PPM à 30 jours (40,1% vs 13,5%. P <. 0,001) et de décès (10,2% vs 6,9%. P = viagra pas cher et cialis 0,024) (29)., À un suivi moyen de 18 mois, le RBBB préexistant a également été associé indépendamment à une mortalité toutes causes confondues plus élevée (rapport de risque [HR].

1,31, intervalle de confiance à 95% [IC]. 1,06 à 1,63. P = 0,014) et viagra pas cher et cialis à une mortalité cardiovasculaire (HR. 1,45. IC à 95%.

1,11 à viagra pas cher et cialis 1,89. P = 0,006). Les Patients présentant un viagra pas cher et cialis RBBB préexistant et sans PPM à la sortie de l'hospitalisation de l'indice présentaient le risque de décès cardiovasculaire le plus élevé sur 2 ans (27,8%. IC à 95%. 20,9% à 36,1%.

P = 0,007) (28)., Dans une analyse de sous-groupe de 1 245 patients sans PPM à la sortie de l'hospitalisation indexée et avec un suivi complet concernant la nécessité d'un PPM, le RBBB préexistant a été associé indépendamment au composite de la mort cardiaque subite et viagra pas cher et cialis D'un PPM (HR. 2,68. IC à 95%. 1,16 à viagra pas cher et cialis 6,17. P = 0,023) (30).

Le registre OCEAN-TAVI (Optimized Transcatheter Valvular Intervention) de 8 centres Japonais (n = 749) a signalé un taux de stimulation plus élevé dans le groupe RBBB (17,6% vs 2,9%. P < viagra pas cher et cialis. 0,01)., La mortalité était plus élevée au début après la sortie dans le groupe RBBB sans PPM. Cependant, le fait d'avoir un PPM dans le RBBB augmentait la mortalité cardiovasculaire au suivi à mi-parcours (31).Le LBBB préexistant est présent dans environ 10% à 13% de la population subissant le TAVR (32). Il n'a viagra pas cher et cialis pas été démontré que sa présence prédisait systématiquement L'implantation PPM (13,27).

Les Patients atteints de LBBB étaient plus âgés (82,0 â± 7,1 ans), avaient un score de Society of Thoracic Surgeons plus élevé (6,2 ± 4,0) et avaient une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) de base plus faible (48,8 ± 16,3%) (p <0,03 pour tous) que ceux sans LBBB., Dans une étude multicentrique (n = 3 404), La LBBB préexistante était présente chez 398 patients (11,7%) et était associée à un risque accru de besoin de PPM (21,1% vs 14,8%. Odds ratio ajusté [OR]. 1,51. IC à 95%. 1,12 à 2,04) mais pas de décès (7,3% vs 5,5%.

OR. 1,33. IC à 95%. 0,84 à 2,12) à 30 jours (32).Le taux global D'implantation PPM était plus élevé dans le groupe LBBB préexistant que dans le groupe non LBBB (22,9% vs 16,5%. HR.

1,40. IC à 95%. 1,11 à 1,78. P = 0.,006). Cependant, cela était probablement dû à l'augmentation du taux D'implantation PPM tôt après le TAVR (temps médian avant le PPM 4 jours.

Intervalle interquartile. 1 à 7 jours), et aucune différence n'a été notée entre les groupes dans le taux d'implantation PPM après les 30 premiers jours après le TAVR (LBBB préexistant 2,2%. Pas de lbbb préexistant 1,9%. HR ajusté. 0,95.

IC à 95%. 0,45 à 2,03. P = 0,904) (32). Il est proposé que les taux de PPM plus élevés observés représentaient une stimulation préventive fondée sur le risque perçu, plutôt que réel, de bloc AV de haute qualité. Il n'y a pas eu de différences dans la mortalité globale (RH ajusté.

0.,94. IC à 95%. 0,75 à 1,18. P = 0,596) et mortalité cardiovasculaire (HR ajustée. 0,90.

IC à 95%. 0,68 à 1,21. P = 0,509) chez les patients avec et sans LBBB préexistante à un suivi moyen de 22± 21 mois (32).Il n'a pas été démontré de manière concluante que le bloc AV du premier degré est un prédicteur indépendant de la PPM. Cependant, la modification de L'intervalle PR, ainsi que d'autres facteurs, augmente le risque d'implantation PPM. Un rapport allemand a noté que dans une analyse multivariable, la postdilatation (ou.

2,219. IC à 95%. 1,106 à 3,667. P = 0,007) et un intervalle PR >178 ms (ou 0,412. IC à 95%.

1,058 à 5,134. P = 0.,027) sont restés des prédicteurs indépendants pour la stimulation après TAVR (33). Dans une analyse rétrospective de 611 patients, Mangieri et coll. (34) ont montré que le RBBB de base et l'ampleur de l'augmentation de l'intervalle PR après TAVR étaient des prédicteurs du développement tardif (>48 h) d'anomalies de conduction avancées. L'analyse Multivariable a révélé que le rbbb de base (ou.

3,56. IC à 95%. 1,07 à 11,77. P = 0,037) et la variation de L'intervalle PR (ou pour chaque augmentation de 10 ms. 1,31.

IC à 95%. 1,18 à 1,45. P = 0,0001) étaient des prédicteurs indépendants des perturbations avancées de conduction retardées (34)., Toutefois, un intervalle QRS prolongé sans bloc de branchement de faisceau n'a pas été systématiquement noté comme marqueur pour PPM (13).5.1.4 préparation et conseils au Patienttous les patients sous TAVR doivent consentir à un stimulateur cardiaque temporaire. Les Options, y compris l'utilisation d'un plomb de fixation actif temporaire, doivent être discussed.In pour les patients ayant un besoin élevé de stimulation, il est raisonnable de préparer le site d'accès prévu pour l'utilisation d'un plomb de fixation actif pour des raisons de sécurité. Souvent, la veine jugulaire interne droite est utilisée., Il est particulièrement important de préparer la zone a priori si le site d'accès va être obscurci par des sangles utilisées pour la stabilité du tube endotrachéal ou d'autres formes de ventilation de soutien.

Le matériel required†" y compris les gaines vasculaires, les fils de stimulation, les câbles de connecteur, le dispositif de stimulation lui-même (soit un stimulateur cardiaque externe dédié ou un stimulateur cardiaque implantable utilisé à l'extérieur), et le dispositif programmers—devrait être immédiatement disponible. Un médecin compétent pour placer et fixer des fils de fixation actifs devrait être disponible., Un soutien paramédical pour l'évaluation des paramètres de stimulation après la mise en place du plomb et la programmation de l'appareil devrait également être disponible (35).Si le patient est à risque élevé d'avoir besoin D'un PPM, une discussion détaillée avec les médecins de performance sur le besoin anticipé devrait être entreprise avant TAVR. Bien que la décision finale concernant la stimulation survienne après la TAVR, le patient doit être préparé et, dans certains cas, consenti avant la procédure., Discussion concernant le choix de la stimulation deviceâ € " pacemaker versus implantable cardioverter-défibrillateur (CIM) versus resynchronisation cardiaque therapy—devrait être entreprise avec le médecin d'implantation impliqué et en accord avec les récentes mises à jour des lignes directrices (8,36).il est fréquemment noté que la FEVG chez les patients subissant TAVR peut ne pas être normal (37)., Si la FEVG est fortement réduite et que les chances d'amélioration progressive ne sont pas claires ou peu probables (en raison de facteurs tels que des cicatrices étendues antérieures et un infarctus du myocarde antérieur), une approche de prise de décision partagée concernant la nécessité d'une CIM devrait être utilisée (8). De même, si le patient est susceptible d'avoir un bloc cardiaque AV complet après la procédure, en particulier dans le cadre d'une FEVG réduite, une discussion concernant la thérapie de resynchronisation cardiaque ou une autre stimulation physiologique doit être tenue avant la procédure TAVR (38)., En raison des risques de réopération, une évaluation préprocédurale minutieuse, une planification et les commentaires d'un électrophysiologiste doivent être obtenus pour s'assurer que le type approprié de dispositif électronique implantable cardiaque (CIED) est implanté pour les besoins à long terme du patient. Voir la Figure 5 pour plus de détails.Pré-TAVR Patient d'Évaluation et d'Orientation" data-icon-données de position-cacher-link-title="0">Figure 5 Pré-TAVR l'Évaluation du Patient et Guidance5.,2 Gestion Intraprocédurale du TAVR les patients qui présentent un risque élevé de bloc cardiaque AV complet au cours de l'évaluation pré-TAVR nécessitent une surveillance électrocardiographique et hémodynamique périopératoire étroite.

Les Aspects de la procédure TAVR elle-même qui méritent d'être examinés au cours de la procédure dans ce groupe sont énumérés dans le texte suivant (Figure 6).Gestion INTRAPROCÉDURALE du TAVR " data-icon-position data-hide-link-title = "0" >Figure 6 Gestion Intraprocédurale du TAVR5.2. 1 médicaments Dromotropes et chronotropes Négatifsyounis et al., (39) ont montré que l'arrêt du traitement chronique par BB chez les patients avant TAVR était associé à un besoin accru de stimulation. Les médicaments bloquant les canaux bêta-adrénergiques ou calciques qui affectent le nœud AV (pas le faisceau de His, qui est à risque de blessure par TAVR) peuvent être poursuivis pour ceux avec LBBB, RBBB ou bloc bifasciculaire préexistant sans bloc cardiaque AV avancé ou symptômes., Conformément aux considérations anatomiques discutées dans le texte précédent, ces médicaments ne devraient pas affecter les changements de conduction AV liés à TAVR lui-même, puisque la valve aortique se trouve près du faisceau de His et non du nœud AV. Si ces agents sont fournis de manière fondée sur des données probantes pour des conditions connexes (par exemple, insuffisance cardiaque, maladie coronarienne, fibrillation auriculaire), ils doivent être poursuivis. La dose doit être titrée en fonction des objectifs de fréquence cardiaque et de pression artérielle, et cette titration doit avoir lieu avant le jour de l'intervention (40,41).5.2.,2 Anesthésiesil n'y a aucun cas où la présence d'anomalies de conduction de base dicterait le type et la durée de l'anesthésie pendant la procédure.

En conséquence, la technique anesthésique la plus adaptée à la condition médicale de chaque patient est mieux décidée par l'anesthésiste en collaboration avec l'équipe cardiaque.5.2.3 procédure Pacemakeractuellement, la plupart des centres implantent une électrode de fil de stimulation transvénique via la veine jugulaire ou fémorale interne pour fournir une stimulation ventriculaire rapide et faciliter ainsi une implantation valvulaire optimale., Pour les patients présentant des orifices, des cathéters de dialyse et/ou des fistules d'hémodialyse, nous recommandons de placer un stimulateur cardiaque transvénique temporaire via la veine fémorale. Alternativement, des données récentes suggèrent que placer un fil-guide directement dans le VG peut fournir une stimulation ventriculaire rapide et surmonter certaines des complications découlant d'un accès veineux central supplémentaire et d'une stimulation ventriculaire droite (8,35,42). Dans un essai contrôlé randomisé multicentrique prospectif, Faurie et al. (35) ont montré que la stimulation du VG était associée à un temps de procédure plus court (48,4 â± 16,9 min vs 55,6 ± 26,9 min. P = 0.,0013), un temps de fluoroscopie plus court (13,48 â± 5,98 min vs 14,60 â± 5,59 min.

P = 0,02), et un coût plus faible (â‚18,807 â± 1,318 vs‚19,437 ± 2,318. P = 0,001) par rapport à la stimulation ventriculaire droite avec une efficacité et une sécurité similaires (35). Cette approche a été approuvée par la FDA et est en cours d'utilisation (43). Étant donné que le fil de stimulation du VG ne peut pas être laissé en place après la procédure, il s'agit d'une option moins attrayante chez les patients à haut risque de troubles de la conduction., Bien que l'expérience existante n'indique pas actuellement le site de stimulation optimal pour les personnes à haut risque de bloc cardiaque procédural, il est raisonnable de choisir le placement temporaire du stimulateur cardiaque via la veine jugulaire interne droite plutôt que la veine fémorale compte tenu de la facilité de mobilité du patient s'il est nécessaire de conserver le stimulateur5.2.,4 stimulation Transvéneuse Postprocédure Immédiatedans les patients jugés à risque élevé de troubles de la conduction, il est raisonnable de maintenir le stimulateur cardiaque temporaire préexistant dans la veine jugulaire interne droite ou d'en insérer un dans cette veine si la veine fémorale a été utilisée pour une stimulation rapide. Les perturbations procédurales de la conduction et L'ECG à 12 fils postimplant aideront à déterminer le besoin d'un fil de stimulation temporaire mais durable (par exemple, un fil de fixation actif provenant de la veine jugulaire interne droite).

Aux fins de la gestion procédurale, les 3 scénarios cliniques possibles sont les suivants. 1., Pas de nouvelles perturbations de conduction (changement de durée PR ou QRS<20 ms) (44–49);2. Nouveau LBBB et / ou augmentation de la durée PR ou QRS ≥20 ms. ET3. Développement d'un cœur complet transitoire ou Persistant block.In patients avec un rythme sinusal normal et pas de nouvelles perturbations de conduction sur un ECG effectué immédiatement postprocédure, le risque de développer un bloc AV retardé est <1% (48€“50)., Dans ces cas, le stimulateur cardiaque temporaire et la gaine veineuse centrale peuvent être retirés immédiatement après la procédure, bien qu'une surveillance cardiaque continue pendant 24 heures et un ECG à 12 plomb répété le jour suivant soient recommandés.

Cette recommandation s'applique également aux patients présentant un bloc AV préexistant au premier degré et / ou un LBBB préexistant (3,27,42,48), à condition que les intervalles PR ou QRS n'augmentent pas après la procédure. Krishnaswamy et coll., (51) récemment signalé l'utilité d'utiliser l'électrode du stimulateur cardiaque temporaire pour une stimulation auriculaire rapide jusqu'à 120 battements par minute pour prédire la nécessité d'une stimulation permanente, trouver un taux plus élevé dans les 30 jours suivant TAVR chez les patients qui ont développé un bloc AV Mobitz I (Wenckebach) de second degré (13,1% vs 1,3%. P <. 0,001), avec une valeur prédictive négative pour l'implantation PPM dans le groupe sans bloc AV de Wenckebach de 98,7%. Les Patients recevant des valves auto-expansibles ont eu besoin d'une stimulation permanente plus fréquemment que ceux recevant une valvule expansible par ballonnet (15,9% contre 3,7%.

P = 0,001)., Pour ceux qui n'ont pas développé de bloc AV Wenckebach, les taux de PPM étaient faibles (2,9% et 0,8%, respectivement). Les auteurs ont conclu que les patients qui n'ont pas développé de bloc AV de Wenckebach induit par la stimulation ont un très faible besoin de stimulation permanente (51).chez les patients présentant un RBBB préexistant, le risque de développer un bloc AV de haut degré pendant l'hospitalisation est élevé (jusqu'à 24%) et a été associé à la mortalité toutes causes Ce risque de bloc AV à haut degré existe jusqu'à 7 jours, et le risque latent est plus élevé avec les valves auto-expansibles (52)., Par conséquent, dans la population avec RBBB préexistante, il est raisonnable de maintenir la capacité de stimulation transvénique avec une surveillance cardiaque continue indépendamment des nouveaux changements dans la durée PR ou QRS pendant au moins 24 heures. Si l'équipe de soins choisit de retirer le stimulateur cardiaque transvénique dans ces cas, la capacité de fournir une stimulation émergente est critique. Le lieu de récupération (p. Ex., Unité de descente, Unité de soins intensifs) et l'accès vasculaire à l'intérieur doivent être gérés pour s'adapter à cela.,Les Patients sans RBBB préexistants qui développent une LBBB ou une augmentation de la durée PR/QRS de 20 ms représentent le groupe le plus difficile en termes de prédiction de la progression vers un bloc AV de haut grade et de besoin de stimulation permanente.

Deux méta-analyses, la première par Faroux et coll. (53) et la seconde par Megaly et coll. (54), ont montré que l'apparition de LBBB après TAVR était associée à un risque accru D'implantation de PPM (RR. 1,89. IC à 95%.

1,58 à 2,27. P <. 0,001) à un suivi d'un an et une incidence plus élevée de PPM (19,7% vs 7,1%. OR. 2,4 [IC à 95%.

1,64 à 3,52]. P <. 0,001) pendant un suivi moyen 20.,5 â± 14 mois, respectivement, par rapport à ceux sans Nouveau LBBB. En plus de la rareté des données, il existe une variation significative de la prolongation PR/QRS rapportée qui confère un risque de bloc AV de haut grade précoce et retardé (34,44 –47,55). Nous proposons que le développement de nouveaux LBBB ou une augmentation de la durée PR/QRS ≥20 ms chez les patients sans RBBB préexistants justifie la poursuite du rythme transvénique pendant au moins 24 heures, en conjonction avec une surveillance cardiaque continue et des ECG quotidiens pendant l'hospitalisation., Dans le cas où le stimulateur cardiaque transvénique est retiré après la procédure dans ces cas, le lieu de récupération et l'accès vasculaire à l'intérieur doivent être appropriés pour la stimulation émergente si cela devient nécessaire.Une étude récente a utilisé la stimulation auriculaire immédiatement après le TAVR pour prédire le besoin de stimulation permanente dans les 30 jours.

Si le bloc AV Mobitz I (Wenckebach) du deuxième degré ne s'est pas produit avec une stimulation auriculaire droite (jusqu'à 120 battements par minute), seulement 1,3% a subi un PPM de 30 jours. Inversement, si le bloc AV de Wenckebach se produisait, le taux était de 13,1% (p <. 0,001)., Il est important de noter que ce groupe de patients comprenait ceux avec LBBB et RBBB préexistants et postimplants (51). Il s'agit d'une stratégie intéressante qui peut, en fin de Compte, éclairer la durée de la surveillance de routine chez les patients post-TAVR.En cas de bloc AV transitoire de haute qualité pendant le déploiement de la valve, il est raisonnable de maintenir le stimulateur cardiaque transvénique en plus d'une surveillance cardiaque continue pendant au moins 24 heures, indépendamment de la perturbation de conduction préexistante.,Pour les patients présentant un bloc AV de haut grade transitoire ou persistant pendant ou après TAVR, le stimulateur cardiaque temporaire doit être laissé en place pendant au moins 24 heures pour évaluer la récupération de la conduction. Si des épisodes récurrents de bloc AV transitoire de haut grade surviennent dans la période peropératoire ou postopératoire, L'implantation de PPM doit être envisagée avant la sortie de l'hôpital, quels que soient les symptômes du patient.

Les Patients avec un bloc AV persistant de haute qualité devraient avoir PPM implanté.,Chez les patients ayant un RBBB antérieur, un bloc AV de haut grade transitoire ou persistant est une indication de stimulation permanente dans la grande majorité des cas, avec un besoin élevé anticipé de stimulation ventriculaire au suivi (56,57). Dans ces cas, un fil de stimulation transvénique durable est recommandé avant de quitter la suite de procédures.Si un rythme permanent est jugé nécessaire après le TAVR, il est préférable de séparer les procédures afin que le consentement éclairé puisse se produire et que les procédures puissent être effectuées dans leurs espaces respectifs avec l'équipement et le personnel nécessaires., Lorsque les circonstances cliniques et logistiques le justifient, il y a des cas où L'implantation de PPM peut être raisonnable le même jour que le TAVR (p. Ex., bloc cardiaque complet persistant chez les patients ayant un RBBB préexistant). Lorsque cela a été prévu, le consentement pour l'implantation de PPM peut être obtenu avant TAVR. Sinon, il est préférable que le patient soit éveillé et capable de donner son consentement avant l'implantation permanente du dispositif.5.,3 troubles de Conduction aprÃs TAVR.

Monitoring and ManagementDH-AVB a à © tà © signalà © chez ∼10% des patients (47) et est classiquement dà © terminà © comme DH-AVB survenant >2 jours aprÃs la procà © dure ou aprÃs la sortie de l'hôpital, ce dernier représentant la plus grande proportion de ce groupe. La question de savoir s'il s'agit d'un substrat pour les taux observés de mort subite cardiaque reste incertaine, bien que la syncope ait été rapportée conjointement avec des conséquences dévastatrices (47)., Bien que le RBBB préexistant et, dans certains rapports, le nouveau LBBB soient des facteurs de risque pour le DH-AVB (47,58), ils n'atteignent pas une sensibilité suffisante pour identifier ceux appropriés pour les dispositifs de stimulation préventive. En conséquence, différentes stratégies de prise en charge sont souvent utilisées, allant des études électrophysiologiques (EPS) à la surveillance prolongée des patients hospitalisés et/ou à la surveillance ambulatoire des événements ambulatoires (AEM) (voir Figure 7).,Gestion Post-TAVR " data-icon-position data-hide-link-title="0">Figure 7 Gestion Post-TAVRLE rôle de L'EPS après TAVR pour guider le PPM n'a pas été étudié dans un essai clinique prospectif randomisé. Bien qu'il existe des études non randomisées qui décrivent des mesures associées aux décisions PPM, ces mesures ont été déterminées rétrospectivement et sans randomisation prospective en PPM ou sans PPM sur la base de ces mesures., En général, L'EPS n'est pas nécessaire chez les patients présentant une indication préexistante ou nouvelle de stimulation, en particulier lorsque la découverte de L'ECG est couverte par les directives de stimulation de la bradycardie (6). Dans ce cadre, l'implantation peut se poursuivre sans plus study.At l'autre extrémité du spectre sont des scénarios dans lesquels ni la stimulation ni L'EPS ne doivent être pris en compte, comme pour les patients présentant un rythme sinusal, une compétence chronotrope, aucune bradycardie, une conduction normale et aucune nouvelle perturbation de la conduction., De même, s'il y a un bloc AV au premier degré, un bloc AV Mobitz I (Wenckebach) au deuxième degré, un hémiblock en soi ou un lbbb inchangé, ni PPM ni EPS n'est indiqué (27,48,55).

Notamment, Toggweiler et coll. (48) ont rapporté que sur une cohorte de 1 064 patients ayant subi un TAVR, aucun des 250 patients présentant un rythme sinusal sans troubles de la conduction n'a développé DH-AVB. Seulement 1 des 102 patients atteints de fibrillation auriculaire a développé DH-AVB. Et aucun patient présentant un ECG stable pendant ≥2 jours n'a développé DH-AVB., Les auteurs ont suggéré que, puisque ces patients sans troubles de la conduction post-TAVR n'ont pas développé DE DH-AVB, ils pourraient même ne pas avoir besoin d'une surveillance télémétrique et que tous les autres devraient être surveillés jusqu'à ce que L'ECG soit stable pendant au moins 2 jours (48).Les Patients au milieu du spectre décrit dans le texte précédent sont ceux qui conviennent le mieux à L'EPS car pour eux, la pertinence de la stimulation n'est pas claire., Les prédicteurs du besoin de stimulation comprennent un nouveau LBBB, un nouveau RBBB, un ancien ou un nouveau LBBB avec une augmentation de la durée PR >20 ms, une augmentation isolée de la durée PR ≥40 ms, une augmentation de la durée QRS ≥22 ms dans le rythme sinusal et une fibrillation auriculaire avec une réponse ventriculaire <100 battements par minute en présence de LBBB ancien ou Nouveau (34,56,59,60). Ces personnes ont, dans certains cas,été stratifiées par EPS.

Rivard et coll., (61) ont constaté qu'une augmentation ≥13-ms de L'intervalle His-ventriculaire (HV) entre les mesures pré - et post-TAVR était corrélée avec L'AVB associé au TAVR, et, en particulier pour ceux avec de nouveaux LBBB, un intervalle HV post-TAVR ≥65 ms prédisait l'AVB subséquent. Par conséquent, lorsque ces changements sont identifiés sur les EPS, Rivard et coll. (61) suggérer que la stimulation est nécessaire ou appropriée. L'une des limites de cette étude est que L'EPS est requis avant le TAVR (61). Tovia-Brodie et coll.

(59) PPM implantés chez des patients post-TAVR avec un intervalle HV ≥75 ms, mais il n'y avait pas de groupe témoin avec des patients qui n'ont pas reçu de dispositif., Rogers et coll. (62) ppm justifià © s dans des situations dans lesquelles un intervalle HV ≥100 ms a à © tà © enregistrà © à L'EPS post-TAVR, soit sans ou aprÃs le dà © fi de procainamide, mais l'à © tude n'à © tait ni randomisà © ni contrÃle, et l'intervalle de 100 ms choisi à © tait Dans cette étude, le bloc intra-ou infra-His a également conduit à L'implantation de PPM (62). Enfin, le bloc AV du deuxième degré provoqué par la stimulation auriculaire à une vitesse <150 battements par minute (Durée du cycle >. 400 ms) prédit l'implantation PPM (59)., Les limites de ces études comprennent l'absence d'un groupe témoin pour la comparaison, ce qui signifie que les résultats sans stimulation sont unknown.In L'étude de Makki et al. (63), 24 patients ont reçu un PPM à l'hôpital (14% de la cohorte totale) et 7 (29%) à la suite d'un EPS anormal.

Les indications pour L'EPS étaient le nouveau lbbb, le bloc AV du deuxième degré et le bloc AV transitoire du troisième degré., Avec un suivi moyen de 22 mois et une évaluation des rythmes non espacés chez ceux avec un PPM qui avaient et n'avaient pas D'EPS, les auteurs ont conclu que la dépendance au stimulateur cardiaque après TAVR est fréquente chez ceux qui avaient démontré un bloc AV au troisième degré pré-PPM, mais pas chez ceux avec un retard HV prolongé pendant Les limites de cette étude sont sa petite taille et le fait que le nouveau LBBB était l'indication principale pour L'EPS., L'observation selon laquelle une minorité de patients post-TAVR dépendent d'un stimulateur cardiaque après un suivi souligne la nature souvent transitoire de la lésion myocardique et la complexité de l'identification de ceux qui bénéficieront d'un dispositif de séjour à long terme (64).Bien que des algorithmes pour l'implantation PPM aient été proposés qui sont basés sur des critères ECG sans EPS (65) et avec EPS (59,61,62), Tous sont basés sur des données d'opinion et d'observation plutôt que prospectives., Si l'on reconnaît les limites des études examinées précédemment, L'EPS peut être utilisé pour la prise de décision lorsqu'une conclusion définitive est identifiée qui justifie une stimulation, comme un bloc infra-its pendant la stimulation auriculaire, un intervalle HV prolongé avec des potentiels de fractionnement (perturbation de la conduction intra-Hisienne avec 2 potentiels d'électrogramme distincts et séparés), ou un intervalle HV extrêmement long avec RBBB ou LBBB (6). Bien que des études soient à venir, les données actuellement disponibles ne soutiennent pas les indications PPM spécifiques à la population TAVR.,Un ajout rassurant à la littérature de Ream et al. (47) ont rapporté que bien que le bloc AV se soit développé ≥2 jours après le TAVR chez 18 (12%) de 150 patients consécutifs, il est survenu chez seulement 1 patient entre les jours 14 et 30. Fait important, parmi ceux atteints de DH-AVB, seulement 5 présentaient des symptômes (vertiges dans 3, syncope dans 2) et il n'y avait pas de décès. Le facteur de risque le plus important pour développer DH-AVB était le RBBB de base (risque multiplié par 26).

L'intervalle PR et même le développement de LBBB n'étaient pas des prédicteurs de DH-AVB., Les auteurs ont recommandé une consultation en électrophysiologie pour l'implantation D'EPS et/ou de PPM chez les patients présentant un ECG pré-TAVR à haut risque (par exemple, avec une découverte de RBBB), ceux présentant un bloc AV à haut degré d'intraprocédure et ceux qui, sous surveillance, ont un bloc AV à haut degré (47). Ainsi, pour les patients ne recevant pas de PPM précoce, un suivi sans EPS mais avec une surveillance à court terme est raisonnable lorsqu'il n'y a pas d'indication claire de stimulation immédiatement après TAVR.,Pour ceux qui sont sans indications claires de stimulateur cardiaque pendant leur hospitalisation procédurale mais qui sont à risque de DH-AVB, une surveillance prolongée est souvent utilisée. La durée de la surveillance télémétrique des patients hospitalisés varie mais reflète le moment de L'AVB après le TAVR, le regroupement dans les 7 à 8 premiers jours après la procédure (47,48,58)., Le coût et les risques inhérents à une hospitalisation prolongée pour la télémétrie ont incité l'évaluation des stratégies D'AEM dans 3 populations de patients. 1) Tous les patients sans stimulateur cardiaque au moment de la sortie après TAVR. 2) ceux avec un nouveau LBBB.

Et 3) ceux avec une anomalie de conduction nouvelle ou progressive après TAVR.La plus grande étude AEM post-TAVR à ce jour a observé 118 patients après la sortie pendant 30 jours. Douze d'entre eux (10%) présentaient DH-AVB à une médiane de 6 jours (plage de 3 à 24 jours), 10 des 12 événements survenant dans les 8 jours., L'un de ces patients présentant un événement n'avait aucune anomalie de conduction avant ou après TAVR, et la nouvelle LBBB n'a pas été identifiée comme facteur de risque pour la DH - AVB subséquente. L'AEM et l'infrastructure de surveillance utilisées dans cette étude ont permis d'identifier rapidement le DH-AVB, et aucun événement indésirable grave n'est survenu dans le groupe qui l'a subi (47). Cependant, dans l'expérience observationnelle précédant cette étude, le même groupe a signalé 4 patients (sur 158 sans PPM à la sortie) ayant présenté DH-AVB nécessitant une réadmission, tous dans les 10 jours suivant la procédure (plage de 8 à 10 jours)., Trois ont subi une implantation PPM non compliquée, bien que 1 ait subi une syncope et une hémorragie intracrânienne fatale. Fait important, pour ce groupe, la MEA de routine n'était pas en place et aucun de ces patients n'avait de troubles de la conduction à l'inclusion ou après la procédure (46).

Alors que d'autres n'ont pas observé DE DH-AVB chez ceux qui n'ont pas de troubles de conduction préexistants ou post-TAVR, ou avec un ECG stable 2 jours après TAVR (0 sur 250 patients), AEM postdischarge n'a pas été utilisé, ce qui soulève la possibilité de sous-déclaration (48).,L'essai MARE (Ambulatory Electrocardiographic Monitoring for the Detection of High-Degree Atrio-Ventricular Block in Patients With New-onest PeRsistent LEft Bundle Branch Block After Transcatheter Aortic valvule Implantation) a inclus des patients (n = 103) présentant une LBBB nouvelle apparition et persistante après TAVR, une anomalie de conduction courante après TAVR et associée à DH-AVB et à la mort subite dans certaines observations (6,27,34,48,55,58,59). Les Patients répondant à ces critères avaient un enregistreur de boucle implanté à la sortie., Dix patients (10%) ont subi une stimulation permanente due à la DH-AVB (n = 9) ou à une bradycardie (n = 1) à une médiane de 30 jours après la TAVR (plage de 5 à 281 jours). Bien que le taux D'implantation de PPM ait été relativement constant tout au long de la période d'observation, il est important de noter que la durée médiane de séjour dans cette cohorte était de 7 jours, alors que la médiane actuelle aux États-Unis est d'environ 2 jours (66)., Il y avait une seule mort cardiaque subite 10 mois après la sortie, et la présence ou l'absence d'une origine arythmogène n'a pas été déterminée que l'enregistreur de boucle implantable du patient’n'a pas été interrogé (58).Une troisième étude observationnelle prospective a inclus des patients présentant de nouvelles perturbations de la conduction (bloc cardiaque au Premier ou au deuxième degré, ou nouveau bloc de branche) après TAVR qui n'ont pas progressé vers les indications conventionnelles du stimulateur cardiaque pendant l'hospitalisation. Ces patients ont reçu une EMA pendant 30 jours après leur sortie. Parmi les 54 patients, 3 (6%) ont subi des PPM dans les 30 jours., Deux des patients présentaient un DH-AVB asymptomatique, et 1 avait choisi de ne pas porter le MAE et avait subi un événement syncopal dans le contexte de DH-AVB.

Aucune mort cardiaque subite ou autre séquelle de DH-AVB n'a été observée (47).Compte tenu de ces résultats, chez les patients présentant une perturbation de la conduction nouvelle ou aggravée après TAVR (augmentation de l'intervalle PR ou QRS ≥10%), un écoulement précoce après TAVR est moins susceptible d'être sûr. Nous recommandons la surveillance des patients hospitalisés avec télémétrie pendant au moins 2 jours si la perturbation du rythme ne progresse pas, et jusqu'à 7 jours si AEM ne va pas être employé., Nous suggérons qu'il soit approprié de fournir une EMA à tout patient dont l'intervalle PR ou QRS est nouveau ou prolongé de ≥10%, et que cette surveillance devrait avoir lieu pendant au moins 14 jours après la décharge. L'équipe de cardiologie et le moniteur AEM employés devraient avoir la capacité de recevoir et de répondre à DH-AVB dans l'heure et d'envoyer les services médicaux d'urgence appropriés.Nous reconnaissons également les lacunes de l'expérience observationnelle existante., Ceux-ci incluent que DH - AVB a été identifié chez des patients avec des ECG normaux avant et après TAVR, et que 14 ou même 30 jours de surveillance sont peu susceptibles d'être suffisants pour capturer toutes les occurrences de DH-AVB. Les études et la technologie en cours et à venir permettront l'élaboration de protocoles plus sophistiqués et de systèmes de dispositifs qui facilitent l'adhésion, la surveillance en temps réel et les temps de réponse efficaces d'une manière économiquement viable..

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None L'apparition de viagra connect amazon la pandémie de COVID-19 a touché tous les aspects des soins médicaux, y compris la prise en charge de la sclérose en plaques (SEP)."Il y avait une certaine try this web-site préoccupation au sujet de la maladie elle-même augmenter la susceptibilité, ou le risque de complications, de COVID-19," Gabriel Pardo, MD, directeur de L'Oklahoma Medical Research Foundation Centre D'Excellence sur la sclérose en plaques, dit MedPage Aujourd'hui. "Et par extension, il y avait des préoccupations au sujet des différents médicaments que nous utilisons parce qu'ils ont un effet sur le système immunitaire.,""Il y avait donc beaucoup viagra connect amazon de recommandations différentes données par les institutions et les organisations", a déclaré Pardo. Cependant, comme décrit dans ces lignes directrices publiées par le Consortium of Multiple Sclerosis Centers, les différences entre ces recommandations ont créé une certaine confusion.Le problème, selon Joseph Berger, MD, un spécialiste de la SP à L'Université de Pennsylvanie Perelman School Of Medicine à Philadelphie, est "que nous avions vraiment pas de données précises sur la façon dont la maladie elle-même serait affectée par la SP, et comment MS serait affectée par COVID., Et plus important encore, comment les personnes sous thérapies modificatrices de la maladie viagra connect amazon (DMTs) réagiraient au COVID, et si cela augmenterait la morbidité et la mortalité du COVID."Une réponse, Pardo a expliqué, a été un effort concerté de la part du domaine de la SEP pour mettre en place des registres des patients vivant avec la SEP qui ont été infectés par COVID-19., Par exemple, COViMS (Covid-19 Infections in SP &Amp. Related Diseases) est un effort conjoint de la Société Nationale de la SP, du Consortium des centres de SP et de la Société canadienne de la sclérose en plaques pour recueillir de l'information sur les résultats des personnes atteintes de SP et d'autres maladies démyélinisantes du système nerveux central qui ont développé COVID-19."Jusqu'à présent, et c'est un concept en évolution, il a été très rassurant que nous n'ayons pas de preuves claires que nos patients atteints de SP courent un risque accru de développer l'infection ou de développer des complications", a déclaré Pardo., "Ils semblent avoir le même risque que la population générale, avec des comorbidités jouer le même genre de rôle."Dans une étude publiée dans The Lancet Neurology, des chercheurs italiens ont évalué 232 patients atteints de SEP qui avaient été testés positifs pour COVID-19 ou soupçonnés d'avoir l'infection. La plupart de ces patients (96%) avaient une pneumonie légère ou nulle.L'infection a été considérée comme grave chez quatre personnes et critique (définie comme une insuffisance respiratoire, Un choc septique et un dysfonctionnement ou une défaillance de plusieurs organes, et a été hospitalisée dans une unité de soins intensifs) viagra connect amazon chez six patients., De ces six patients critiques, un s'est rétabli et cinq (2%) sont décédés.

Ces patients avaient tendance à présenter des comorbidités, une incapacité plus élevée et/ou étaient âgés de 50 ans ou plus.Et une étude de cohorte française de 347 patients atteints de SEP publiée dans JAMA Neurology a révélé que les facteurs de risque pour les formes sévères de COVID-19 étaient l'incapacité neurologique, l'âge et l'obésité (chez les patients présentant une échelle de statut D'invalidité étendue (EDSS) élevée et un âge plus avancé présentant le risque le plus élevé de covid-19 sévère), mais qu'il n'y avait aucune association entre l'exposition au DMT et la gravité du COVID-19.,Berger, avec ses collègues de L'UPenn, Rachel Brandstadter, MD, et Amit Bar-Or, MD, a publié une revue de l'état actuel des connaissances concernant l'effet de la MS DMTs sur la viagra connect amazon maladie du COVID-19.Des rapports anecdotiques ont suggéré que "les patients atteints de SEP, y compris ceux sous DMTs couramment utilisés, ne courent aucun risque plus élevé de contracter une infection virale symptomatique du SRAS-CoV-2, ni un risque plus élevé de complications graves du COVID-19, par rapport à la population en général", a écrit le groupe.,Berger a déclaré qu'il y avait une préoccupation particulière au sujet des médicaments tels que l'alemtuzumab (Lemtrada) ou la cladribine (Mavenclad), qui sont classés comme des thérapies de reconstitution immunitaire. "Mais en ce qui concerne les autres [DMTs], nous ne pensions pas qu'il y aurait probablement un problème important", a déclaré Berger à MedPage Aujourd'hui viagra connect amazon. "Et notre propre pratique était de ne rien changer lors de la prise en charge de ces patients., Nous avons tenu notre propre registre et nos idées initiales ont été confirmées, c'est-à-dire qu'il ne semble pas y avoir d'effet significatif sur la morbidité ou la mortalité en ce qui concerne les traitements modificateurs de la maladie que nous utilisons-et cela inclut la cladribine. Nous avons des gens que nous avons commencé sur cladribine, et ont été sur cladribine, et ont développé COVID, et ils ont bien fait, et les grands registres viagra connect amazon semblent le prouver.,""Les personnes qui ont eu un problème important en ce qui concerne COVID-19, et qui ont MS, sont, pour la plupart, des personnes âgées, avec de multiples comorbidités qui augmentent le risque de morbidité et de mortalité COVID, et très souvent ne sont pas sur une thérapie que ce soit, et sont handicapés en raison de leur maladie", at-il ajouté. La plupart ont des scores EDSS de 6 ou plus, a-t-il noté, ce qui viagra connect amazon signifie que leur déambulation est affectée.,Berger a suggéré que certains de ces DMTs pourraient même avoir un effet "salutaire" en limitant la réponse immunitaire agressive qui de quoi avez vous besoin pour acheter viagra provoque les complications les plus graves associées à COVID-19.

Par exemple, fingolimod (Gilenya) est testé comme traitement de la détresse respiratoire aiguë dans le COVID patients.In dans leur rapport, Berger et ses collègues ont recommandé que la plupart des patients atteints de SEP continuent de suivre leur DMT, " en particulier ceux qui suivent un traitement de plate-forme viagra connect amazon pour lesquels le risque D'infection par le SRAS-CoV-2 et le COVID-19 est minime.,"Ils ont ajouté que les décisions de traitement devraient être adaptées aux patients individuels, en particulier pour ceux qui présentent un risque accru d'infection ou de complications graves du COVID-19.,Dans ses lignes directrices sur le traitement, la Société Nationale de la sclérose en plaques a recommandé que les décisions relatives au DMT soient individualisées et prises en collaboration entre les patients atteints de SP et leurs fournisseurs de soins. Que les discussions entre le patient et le fournisseur tiennent compte des facteurs de la maladie, des risques et des avantages du DMT, ainsi que des risques associés au COVID-19. Et que les personnes atteintes de SP qui prennent actuellement du DMT continuent le traitement.Une question qui reste à répondre, a déclaré Pardo, est de savoir comment les patients atteints de SEP réagiront à un vaccin potentiel., "Est-ce que le fait qu'ils prennent des médicaments différents affectera le système immunitaire et émoussera la viagra connect amazon capacité de monter une réponse appropriée au vaccin, ou le diminuera?. "il a viagra connect amazon dit. "On ne sait pas viagra connect amazon encore tout à fait."Berger a convenu que la réponse vaccinale diminuée pourrait se produire" avec certains des médicaments que nous utilisons comme les anticorps monoclonaux anti-CD20 ,et peut-être avec d'autres aussi.

Il se peut que les personnes de notre population de SP qui prennent ces médicaments aient besoin de plus d'une dose du vaccin et que la réponse en anticorps doive être surveillée pour s'assurer qu'elle est adéquate.,"Il a également noté que les cliniciens conseillaient traditionnellement aux patients atteints de SP sous DMTs d'éviter les vaccins à virus vivants de toute nature. Mais, a-t-il déclaré, "Il semble qu'il y ait très peu viagra connect amazon de vaccins à virus vivants en développement, et ceux en cours de développement aux États-Unis, au mieux de ma compréhension, ne sont pas des vaccins à virus vivants. Donc, n'importe lequel de ces vaccins devrait être bien dans la population de SP indépendamment de la thérapie de modification de la maladie qu'ils suivent."Disclosures Berger viagra connect amazon est consultant et/ou membre des comités de sélection PML de Novartis et Takeda / Millennium., Il siège également au Conseil consultatif scientifique D'Excision Bio et D'Inhibikase. Il est président du Comité de surveillance de la sécurité des données pour MAPI.Pardo a reçu une rémunération personnelle pour ses services de conseil, de conseil scientifique, de parole ou d'autres activités pour Alexion, Biogen, Celgene, EMD Serono, Roche/Genentech, Novartis et Sanofi Genzyme..

None L'apparition de la pandémie de COVID-19 a touché tous les aspects des soins médicaux, y compris la prise en charge de la sclérose en plaques (SEP)."Il y avait une certaine préoccupation au sujet de la maladie elle-même augmenter la susceptibilité, ou le risque de complications, de COVID-19," Gabriel Pardo, MD, directeur de L'Oklahoma Medical Research Foundation Centre D'Excellence sur viagra pas cher et cialis la sclérose en plaques, dit MedPage Aujourd'hui. "Et par extension, il y avait des préoccupations au sujet des différents médicaments que nous utilisons parce qu'ils ont un effet sur le système immunitaire.,""Il viagra pas cher et cialis y avait donc beaucoup de recommandations différentes données par les institutions et les organisations", a déclaré Pardo. Cependant, comme décrit dans ces lignes directrices publiées par le Consortium of Multiple Sclerosis Centers, les différences entre ces recommandations ont créé une certaine confusion.Le problème, selon Joseph Berger, MD, un spécialiste de la SP à L'Université de Pennsylvanie Perelman School Of Medicine à Philadelphie, est "que nous avions vraiment pas de données précises sur la façon dont la maladie elle-même serait affectée par la SP, viagra pas cher et cialis et comment MS serait affectée par COVID., Et plus important encore, comment les personnes sous thérapies modificatrices de la maladie (DMTs) réagiraient au COVID, et si cela augmenterait la morbidité et la mortalité du COVID."Une réponse, Pardo a expliqué, a été un effort concerté de la part du domaine de la SEP pour mettre en place des registres des patients vivant avec la SEP qui ont été infectés par COVID-19., Par exemple, COViMS (Covid-19 Infections in SP &Amp. Related Diseases) est un effort conjoint de la Société Nationale de la SP, du Consortium des centres de SP et de la Société canadienne de la sclérose en plaques pour recueillir de l'information sur les résultats des personnes atteintes de SP et d'autres maladies démyélinisantes du système nerveux central qui ont développé COVID-19."Jusqu'à présent, et c'est un concept en évolution, il a été très rassurant que nous n'ayons pas de preuves claires que nos patients atteints de SP courent un risque accru de développer l'infection ou de développer des complications", a déclaré Pardo., "Ils semblent avoir le même risque que la population générale, avec des comorbidités jouer le même genre de rôle."Dans une étude publiée dans The Lancet Neurology, des chercheurs italiens ont évalué 232 patients atteints de SEP qui avaient été testés positifs pour COVID-19 ou soupçonnés d'avoir l'infection.

La plupart de ces patients viagra pas cher et cialis (96%) avaient une pneumonie légère ou nulle.L'infection a été considérée comme grave chez quatre personnes et critique (définie comme une insuffisance respiratoire, Un choc septique et un dysfonctionnement ou une défaillance de plusieurs organes, et a été hospitalisée dans une unité de soins intensifs) chez six patients., De ces six patients critiques, un s'est rétabli et cinq (2%) sont décédés. Ces patients avaient tendance à présenter des comorbidités, une incapacité plus élevée et/ou étaient âgés de 50 ans ou plus.Et une étude de cohorte française de 347 patients atteints de SEP publiée dans JAMA Neurology a révélé que les facteurs de risque pour les formes sévères de COVID-19 étaient l'incapacité neurologique, l'âge et l'obésité (chez les patients présentant une échelle de statut D'invalidité étendue (EDSS) élevée et un âge plus avancé présentant le risque le plus élevé de covid-19 sévère), mais qu'il n'y avait aucune association entre l'exposition au DMT et la gravité du COVID-19.,Berger, avec ses collègues de L'UPenn, Rachel Brandstadter, MD, et Amit Bar-Or, MD, a publié une revue de l'état actuel des connaissances concernant l'effet de la MS DMTs sur la maladie du COVID-19.Des rapports anecdotiques ont suggéré que "les patients atteints de SEP, y compris ceux sous DMTs couramment utilisés, ne courent aucun risque plus élevé de contracter une infection virale symptomatique du SRAS-CoV-2, ni un risque plus élevé de complications graves du COVID-19, par rapport à la population en général", a écrit le groupe.,Berger a déclaré qu'il y avait une préoccupation particulière au sujet des médicaments tels viagra pas cher et cialis que l'alemtuzumab (Lemtrada) ou la cladribine (Mavenclad), qui sont classés comme des thérapies de reconstitution immunitaire. "Mais en viagra pas cher et cialis ce qui concerne les autres [DMTs], nous ne pensions pas qu'il y aurait probablement un problème important", a déclaré Berger à MedPage Aujourd'hui. "Et notre propre pratique était de ne rien changer lors de la prise en charge de ces patients., Nous avons tenu notre propre registre et nos idées initiales ont été confirmées, c'est-à-dire qu'il ne semble pas y avoir d'effet significatif sur la morbidité ou la mortalité en ce qui concerne les traitements modificateurs de la maladie que nous utilisons-et cela inclut la cladribine.

Nous avons des gens que nous avons commencé sur cladribine, et viagra pas cher et cialis ont été sur cladribine, et ont développé COVID, et ils ont bien fait, et les grands registres semblent le prouver.,""Les personnes qui ont eu un problème important en ce qui concerne COVID-19, et qui ont MS, sont, pour la plupart, des personnes âgées, avec de multiples comorbidités qui augmentent le risque de morbidité et de mortalité COVID, et très souvent ne sont pas sur une thérapie que ce soit, et sont handicapés en raison de leur maladie", at-il ajouté. La plupart ont des scores EDSS de 6 ou plus, a-t-il noté, ce qui signifie que leur déambulation est affectée.,Berger a suggéré que certains de ces DMTs pourraient même avoir un effet "salutaire" en limitant la réponse immunitaire agressive qui provoque les complications viagra pas cher et cialis les plus graves associées à COVID-19. Par exemple, fingolimod (Gilenya) est testé comme traitement de la détresse respiratoire aiguë dans le COVID patients.In dans leur rapport, Berger et ses collègues ont recommandé que la plupart des patients atteints de SEP continuent de suivre leur DMT, " en particulier ceux qui suivent un traitement de plate-forme pour lesquels le risque D'infection par le SRAS-CoV-2 et le COVID-19 est minime.,"Ils ont ajouté que les décisions de traitement devraient être adaptées aux viagra pas cher et cialis patients individuels, en particulier pour ceux qui présentent un risque accru d'infection ou de complications graves du COVID-19.,Dans ses lignes directrices sur le traitement, la Société Nationale de la sclérose en plaques a recommandé que les décisions relatives au DMT soient individualisées et prises en collaboration entre les patients atteints de SP et leurs fournisseurs de soins. Que les discussions entre le patient et le fournisseur tiennent compte des facteurs de la maladie, des risques et des avantages du DMT, ainsi que des risques associés au COVID-19.

Et que les personnes atteintes de SP qui prennent actuellement du DMT continuent le traitement.Une question qui reste à répondre, a déclaré Pardo, est de savoir comment les patients atteints viagra pas cher et cialis de SEP réagiront à un vaccin potentiel., "Est-ce que le fait qu'ils prennent des médicaments différents affectera le système immunitaire et émoussera la capacité de monter une réponse appropriée au vaccin, ou le diminuera?. "il a viagra pas cher et cialis dit. "On ne sait pas encore tout à fait."Berger a convenu que la réponse vaccinale diminuée pourrait se viagra pas cher et cialis produire" avec certains des médicaments que nous utilisons comme les anticorps monoclonaux anti-CD20 ,et peut-être avec d'autres aussi. Il se peut que les personnes de notre population de SP qui prennent ces médicaments aient besoin de plus d'une dose du vaccin et que la réponse en anticorps doive être surveillée pour s'assurer qu'elle est adéquate.,"Il a également noté que les cliniciens conseillaient traditionnellement aux patients atteints de SP sous DMTs d'éviter les vaccins à virus vivants de toute nature.

Mais, a-t-il déclaré, "Il semble qu'il y ait très peu de vaccins à virus vivants en développement, et ceux en cours de développement aux États-Unis, viagra pas cher et cialis au mieux de ma compréhension, ne sont pas des vaccins à virus vivants. Donc, n'importe lequel de ces vaccins devrait être bien dans la population de SP indépendamment de la thérapie de modification de la maladie qu'ils suivent."Disclosures Berger est consultant et/ou membre des comités de sélection viagra pas cher et cialis PML de Novartis et Takeda / Millennium., Il siège également au Conseil consultatif scientifique D'Excision Bio et D'Inhibikase. Il est président du Comité de surveillance de la sécurité des données pour MAPI.Pardo a reçu une rémunération personnelle pour ses services de conseil, de conseil scientifique, de parole ou d'autres activités pour Alexion, Biogen, Celgene, EMD Serono, Roche/Genentech, Novartis et Sanofi Genzyme..